LAPORAN MINGGUAN AUDIT INTERNAL KESELAMATAN KESEHATAN DAN

LINGKUNGAN (R1)

(T) TEMUAN (N) POIN

0 5
1-5 3
>6 0

Sektor/area :

Auditor :

Auditee :

Tanggal :

A. Cheklist Audit Internal

Kesehatan & Keselamatan Kerja

No. Peryataan Cacatan Auditor Temuan T N Sebelum Sesudah
1. Tempat kerja Yang termasuk
memiliki pencahayaan adalah
pencahayaan yang sinar matahari/bohlam.
baik dan cukup. Semakin detail
pekerjaan yang
dilakukan maka
pencahayaan semakin
terang/dibutuhkan.
2. Aliran udara di
tempat kerja dalam
kondisi baik dan
cukup. Kondisi
tempat kerja tidak
berdebu.
3. Kondisi/posisi kerja Fokus pada karyawan
sesuai dengan tugas yang bekerja dengan
pekerjaannya. posisi yang tidak
ergonomis (misal.
Posisi meja karyawan
terlalu rapat).
4. Tanda/gambar Menggunakan gambar
terpasang dengan (bukan tulisan) karena
jelas ditempat tidak semua karyawan
kerja. membacanya. Tanda
harus terbuat dari
bahan yang layak agar
tidak mudah pudar dan
rusak. Karena tanda
tidak hanya sekedar di
print pada selembar
kertas (jalur evakuasi
dan tanda exit).
5. Karyawan memakai Pelindung
pelindung pernapasan/masker
pernapasan sesuai diganti secara rutin.
dengan SDS dan
faktor bahaya
pekerjaan.

Tindakan Terhadap Kondisi Darurat

6. Terdapat rencana Doc. periksa rencana
tindakan termasuk tindakan darurat,
pihak yang termasuk prosedur
dihubungi yang pemyelamatan darurat,
dapat diakses oleh rute penyelamatan
karyawan, darurat, tempat
pengawas dan berkumpul darurat
manajemen. tertandai dengan jelas,
pihak perusahaan yang
dihubungi dalam
kondisi darurat (nomor
extensi).

7. Terdapat Minimum
petunjuk/gambar petujuk/gambar lokasi
pertolongan yang menunujukkan
pertama dan darurat keberadaan lokasi
medis serta kotak (denah perusahaan)
P3K mudah dan tersedianya
tersedia di setiap fasilitas/pelayanan
tempat kerja. medis.
8. Sistem alarm Di semua tempat kerja
tersedia sebagai alarm harus mudah
alat peringatan dilihat atau didengar
kepada karyawan dan berbeda dengan
untuk melakukan bunyi lainnya.
tindakan yang
diperlukan dan
alarm terawat
 dengan baik dan di
periksa secara rutin.
9. APAR mudah Tidak terhalang
diakses dan tidak peralatan lain. Tanda
terhalang serta dipasang sedimikian
memiliki tanda sehingga bisa
dengan jelas. menunjukkan lokasi
penempatan APAR.
Tanda bisa di dinding
atap/lantai.
10. Jalur/rute Rute penyelamatan
penyelamatan dalam kondisi terang
mudah diakses dan dan bebas dari
tidak terhalang hambatan serta rute
serta ditandai penyelamatan harus
dengan jelas dan menuju keluar dan
terlihat ditandai, misal degan
menyala/bersinar. tanda panah.

11. Tersedia pintu Tanda keluar harus

keluar darurat dan menyala dan tidak ada
ditandai dengan benda yang
jelas dan mudah menghalangi pintu
dilihat dan pintu keluar.
keluar darurat harus
terbuka ke arah luar
dan tidak terkunci.

Sumber Tenaga & kelistrikan

12. Kabel dipasang Kabel tidak
dengan baik dan rusak/putus. Misal
terawat atau kabel memeriksa kondisi
dimasukkan dalam kabel di mesin saat
pipa untuk berada di tempat kerja.
mencegah
kerusakan pada
kabel.
Kecelakaan Kerja
13. Dilakukan Doc. Periksa laporan
pencatatan kecelakaan kerja,
kecelakaan kerja statistik, dll.
yang terjadi.
14. Dilakukan Doc. Periksa laporan
investigasi tindakan K3LH.
penyebab
kecelakaan kerja
dan
mengidentifikasi
tindakan perbaikan
yang harus
dilakukan.
Infrastruktur Sanitasi
15. Tempat kerja dan Berdasarkan
penyimpanan pandangan umum.
terawat dengan
baik dan dalam
kondisi bersih.

16. Perusahaan Berdasarkan kesan

memberikan umum.
fasilitas toilet dan
kamar mandi yang
baik, bersih dan
dalam jumlah yang
cukup untuk pria
dan wanita.
Tersedia temapat
sampah (terutama
toilet wanita) dan
sabun.
17. Kantin atau tempat Berdasarkan kesan
makan dalam umum.
kondisi bersih dan
berada di area yang
terlindungi.

18 Air minum mudah Dalam hal

diakses oleh menggunakan air
seluruh karyawan minum galon, galon
dari setiap tempat harus diganti jika
kerja. diperlukan/sudah
kosong.
19. Terdapat Termasuk keselamatan
dokumentasi mesin, penggunahan
pelatihan tentang bahan kimia,
K3 (HSE) kepada pemakaian APD dalam
semua karyawan bahasa setempat,
yang berhubungan tindakan darurat. Doc .
dengan prosedur periksa lembar
kerja standart yang dokumentasi pelatihan
sesuai dengan termasuk tanggal
tempat kerja pelatihan, nama
mereka. karyawan, dan pelatih.
20. Catatan dan Catatan-catatan seperti
dokumen harus kecelakaan kerja,
dapat dipandang MSDS dan kontrak
layak. kerja,.

Sub Total
B. Lembar Data Verifikasi

No. Lokasi Temuan Tanggal Perbaikan Tindakan Perbaikan