SHE DEPARTEMENT

LEMBAR ORIENTASI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

(SAFETY HEALTH ENVIRONMENT ORIENTATION FORM)

Untuk karyawan dan Pengunjung Lokasi Kerja

Nama Karyawan / Pengunjung : Project :
Karyawan Tamu Lainnya Pekerjaan : Tanggal :
Employee Visitor Other Job title : Date :
Paraf/ Inital
By: Understood
1. Alat Pelindung Diri : Jenis / kegunaan dan tanggungjawab serta menggunakan APD
Personnel protective equipment : Type / use for and employee responsibility to PPE
Semua staff / karyawan diwajibkan menggunakan alat pelindung diri pada saat memasuki lokasi
kerja. Pelindung kepala (Helmet), Sabuk pengaman (Body Hurnness), Kaca mata (Safety glasses),
Sepatu pengaman (Safety Shoes), Baju Kerja (Rompi / Uniform). Karyawan wajib bertanggung jawab
dalam pemeliharaan Alat Pelindung Diri tersebut
2. Alat Keselamatan Kerja Lainya : Jenis Kegunaan & Tanggungjawab terhadap AKK
Other Lifesaving Equipment : Type / Use for employee responsibility to LSE
Misalnya : Respirator pernafasan, Gas detektor, setiap karyawan yang telah diberi pinjam pakai AKK
harus merawat peralatan tersebut.
3. Tim K3L P2K3
HSE Organization at Site: HSE Section and Hse Committee
Organisasi ini dibentuk sebagai tanggungjawab perusahaan terhadap keselamatan kerja pada
karyawan.
4. Bahaya- bahaya yang ada dilokasi kerja / proyek
Hazard at site
Bahaya yang diakibatkan oleh pekerja di lapangan misalnya : terjatuh, kejatuhan benda dari atas,
peledakan, kebakaran.
Sehubungan dengan ini diharapkan dapat memperhatikan lokasi kritikal yang berpotensi
membahayakan.
5. Peraturan dan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan
Safety rules and regulation at site
Peraturan dan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan harus dipatuhi oleh semua
staff / karyawan proyek.
6. Ijin Kerja / Ijin Keselamatan Kerja
Work Permite / Safety Permite
Ijin yang diterbitkan atau dikeluarkan untuk dapat memulai kerja di setiap lokasi kerja agar mudah
untuk mengawasi / memantau pekerja dan untuk menyatakan bahwa lokasi kerja tersebut telah
aman.
7. Lokasi dan cara penanganan alat pemadam api ringan
Location and how to operate portable fire extinguisher
tempat / tanda dimana pemadam api berada dan cata penggunaan pemadam api secara benar.
8. Petunjuk, Respon dan Penanggulangan Terhadap Keadaan Darurat (Emergency Response)
Prosedur terhadap kondisi gawat darurat / emergency, assmbly point & tindakan awal yang harus
dilakukan.
9. Pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja
How to reported incident / accident
Setiap staff / karyawan mempunyai kewajiban untuk melakukan pelaporan kejadian kecelakaan kerja
di lokasi kerjanya kepada para supervisor dan safety.
10. Instruksi Kerja Aman
Standard and work practices
Merupakan petunjuk / prosedur / cara-cara kerja aman yang harus dipatuhi oleh karyawan.
11. Lokasi dan aturan pengobatan di klinik perusahaan / yang ditunjuk
Location and rules for medication at company clinic / assigned one
 Pertolongan pertama pada kecelakaan dan tata cara dimana para karyawan dapat melakukan
berobat.
12. Keperdulian / pemeliharaan terhadap lingkungan dan penanganan limbah
Waste handling and threatment
Prosedur penanganan limbah pekerjaan dan keperdulian terhadap lingkungan sekitar.
13. Pelaksanaan 5R / pemeliharaan lingkungan / kondisi kerja aman
Safe / standard work condition : environment maintenance
Untuk menciptakan suasana / kondisi / tempat kerja yang aman dan nyaman bagi para karyawan
sehingga dapat memperkecil timbulnya kecelakaan kerja. Karyawan wajib menjaga kerapihan tempat
kerja (selama bekerja dan sesudah bekerja).
14. Tata tertib keamanan perusahaan
Company site security rules
Prosedur / tata cara untuk mengontrol keamanan / keselamatan barang / aset perusahaan /
karyawan yang akan keluar / masuk proyek.
15. Keselamatan sesudah jam kerja
Off the job safety
Keselamatan yang harus dipatuhi bagi karyawan / staff sesudah jam kerja selesai.
16. Aturan kerja aman dengan alat kerja
Power and hand tools safety types
Aturan / pelaksanaan penggunaan alat kerja tangan / bertenaga harus sesuai dengan prosedur
keselamatan dan kesehatan kerja. Hanya karyawan yang sudah terlatih dan mempunyai SIO (Surat
Ijin Operasi) yang berwewenang dapat menggunakan alat kerja.
17. Pelatihan tentang dasar-dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Basic safety and health training at site
Pelatihan yang diberikan kepada setiap karyawan tentang pentingnya pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja.
18. Promosi Keselamatan dan Kesehatan Kerja / Penghargaan
Safety / award / promotions information
Pemberian penghargaan bagi karyawan yang dalam pekerjaannya menerapkan peraturan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Petugas K3 Karyawan

Asep Ahmad Hidayat

Karyawan yang namanya tersebut diatas telah menerima dan mengerti tata tertib keselamatan dan kesehatan kerja
lingkungan di proyek ini dan telah menerima alat pelindung diri yang diperlukan.

The above named has received the project safety orientation and it has been fully understood by the employee the employee
has received his appropriate safety personal protective equipment.