No.

Dokumen : 2-000-57-04/02
Persero LEMBAR ORIENTASI K3L : 9.2
Lampiran
PT. BRANTAS ABIPRAYA HSE ORIENTATION FORM Halaman :1-1
Untuk Karyawan & Pengunjung ke Lokasi Kerja Nama Karyawan/Pengunjung :
Safety orentation check list for employee & visitor
Karyawan Tamu Lainnya Judul tugas/Pekerjaan : Tanggal :
Employee Visitor Others Occupation/Job title : Date

*) Lingkari Bagian yang di bahas/Make circle Item covered. Paraf/Initial

1 Alat pelindung diri; Jenis/kegunaan dan tanggungjawab serta mengunakan APD
Personnel protective equipment; Type/use for and employee responsibility to PPE
Semua Karyawan atau Tamu diwajibkan menggunakan alat pelindung diri pada saat memasuki lokasi kerja sesuai dengan jenis aktivitasnya
Seperti Pelindung Kepala(helmet), safety belt(sabuk pengaman), kaca mata(safety glasses),sepatu pengaman(safety shoes),
baju kerja(uniform) dan lain lain . serta wajib bertanggung jawab dalam pemeliharaan Alat Pelindung Diri tersebut.
2 Alat keselamatan kerja lainnya; Jenis kegunaan dan tanggungjawab terhadap AKK
Other lifesaving equipment; Type/use for and employee responsibility to LSE
Misalnya:Respirator pernafasan,Gas detector,setiap karyawan yang telah diberi pinjam pakai APD harus memelihara/merawat peralatan
3 tersebut(menjadi
Tim K3L dan P2K3 tanggung jawab pemakai) Karyawan tidak dibenarkan untuk mulai bekerja sebelum melengkapi dirinya dengan alat pelindung diri
HSE organization at site; HSE section and HSE committee
Organisasi ini di bentuk sebagai tanggung jawab Perusahaan terhadap keselamatan kerja para karyawan,juga pembagian tugas / tanggung

jawab/wewenang yang berhubungan dengan permasalahan K3L dilapangan

4 Bahaya-bahaya yang ada dilokasi kerja (hazard at site)
Bahaya yang di akibatkan oleh pekerjaan di lapangan misalnya:terjatuh,kejatuhan benda dari atas,peledakan,kebakaran.
sehubungan dengan ini harap memperhatikanLokasi lokasi kritikal yang berpotensi membahayakan
5 Peraturan dan ketentuan keselamatan, kesehatan dan lingkungan di Lokasi Kerja
HSE rules and regulation at site
Peraturan dan ketentuan K3 kerja di proyek yang harus di patuhi oleh semua staff/karyawan
6 Ijin kerja/ijin keselamatan kerja/ijin masuk yang diperlukan di lokasi Kerja
Work permit/safety permit/entry permit/required at site
Ijin yang diterbitkan / dikeluarkan untuk dapat memulai kerja disetiap lokasi kerja agar mudah untuk mengawasi
/ memantau pekerja,dan untuk menyatakan bahwa lokasi kerja tersebut telah aman.
7 Lokasi dan cara penanganan alat pemadam api ringan
Location and how to operate portable fire extinguisher
Tempat/tanda dimana pemadam api berada dan cara penggunaan pemadam api dengan benar.
Perusahaan sudah menerapkan dan Menempatkan Sistem Proteksi Kebakaran baik yang berupa alat Pendeteksi dini seperti Fire Alarm yang bekerja
secara otomatik maupun Alat Pemadam Api yang dioperasikan secara manual

8 Petunjuk, respon dan penanggulangan terhadap keadaan darurat ( emergency response )

prosedur thd kondisi gawat darurat / emergency, assembly point dan tindakan awal yang harus dilakukan
9 Melaporkan kejadian kecelakaan kerja
How to reported incident/accident
Setiap karyawan berkewajiban untuk melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi dilokasi kerjanya kepada para supervisornya masing-
masing

10 Pelaksanaan instruksi kerja aman

Safe/standard and work practices
Merupakan petunjuk/prosedur/ cara-cara kerja aman yang harus dipatuhi oleh para karyawan.
11 Kepedulian/Pemeliharaan terhadap Lingkungan dan Penanganan Limbah
waste handling and threathment
Prosedur penanganan limbah industri dan kepedulian terhadap lingkungan sekitar
12 Pelaksanaan 5R dan kondisi kerja aman
Safe/standard work condition; environment maintenance
Untuk menciptakan suasana/kondisi/tempat kerja yang aman dan nyaman bagi para karyawan sehingga dapat
memperkecil timbulnya kecelakaan kerja. Karyawan wajib menjaga kerapihan tempat kerja (selama bekerja
dan sesudah kerja).
13 Tata tertib keamanan perusahaan
Company site security rules
Prosedur/tata cara untuk mengontrol keamanaan/keselamatan barang/asset perusahaan/karyawan yang
akan keluar/masuk perusahaan.
14 Aturan kerja aman dengan alat kerja (alat kerja tangan/bertenaga)
Power and hand tools safety types
Aturan/pelaksanaan penggunaan alat kerja tangan/bertenaga harus sesuai dengan prosedur K3. Hanya karya-
wan yang terlatih/yang diberi wewenang yang dapat menggunakan/menjalankan peralatan tersebut.
15 Pelatihan tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan kerja
Basic safety and health training at site
Pelatihan yang diberikan kepada setiap karyawan tentang pentingnya pelaksanaan K3,misalnya;pelatihan penggunaan safety belt(sabuk pengaman),
pentingnya penggunaan safety helmet, dan pentingnya penggunaan safety shoes(sepatu pengaman)

Karyawan / Pengunjung yang bersangkutan HSE Inspector

________________________ ________________________

Karyawan yang namanya tersebut diatas telah menerima dan mengerti tata tertib K3L di proyek ini dan telah menerima APD diri yang diperlukan.
The above named has received the project safety orentation and it has been fully understood & received his approciate safety personal protective equipment