PT HEKSA ENERGI MITRANIAGA

FORM SAFETY ORIENTATION/INDUCTION

FOR EMPLOYEE/CONTRACTOR/VISITOR
(LEMBAR ORIENTASI UNTUK KESELAMATAN
KARYAWAN/KONTRAKTOR/TAMU)
No.Document : H.14-P8-F.32 Revision : 1 Effective Date : 11 Oktober 2019 Page : 1 . 1

Karyawan Baru Kontraktor Tamu Judul Tugas / Pekerjaan ( Occupation / Job tittle ) : Tanggal / Date :
Employee New Contractor Visitor

Lingkari / Make Circle

Bagian yang dibahas ( Items covered ) Paraf / Initial

1 Penjelasan Kebijakan & Prosedur QHSE

Explanation of QHSE Policies & Procedure
2 Alat pelindung diri : Jenis dan kegunaannya serta kewajiban menggunakan APD
Personal Protective Equipment : Type and function and mandatory to use PPE
3 Alat keselamatan kerja lainya : Jenis dan kegunaannya
Other Life Saving Equipment : Type and function
4 Organisasi Keselamatan K3 di perusahaan : Divisi K3 dan komite K3*
Safety organization at company : Safety department and Safety committee*
5 Bahaya dan risiko yang terjadi di lokasi kerja
Hazard and risk at work location
6 Peraturan dan ketentuan keselamatan, kesehatan kerja, lingkungan dan tata tertib keamanan
Safety rules and regulation complience obligation
7 Sistim Ijin Kerja Aman
Safety Work Permit system
8 Lokasi Kotak pertolongan pertama
Location of First Aid
9 Lokasi dan cara menggunkan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Location and how to operate Portable Fire Extinguisher
10 Melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan kejadian nyaris celaka.
Report accident/incident and near misses
11 Memelihara Kebersihan / kesehatan lingkungan
Housekeeping ( health & cleanliness )
12 Pelatihan tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan kerja*
Basic Safety and Health training at site*
13 Promosi K3 / kampanye / penghargaan
Safety promotions / award / information

Karyawan/Kontraktor/Tamu yang menandatangani formulir ini telah menerima orientasi keselamatan

dan telah mengerti peraturan/tata tertib Keselamatan dan Kesehatan Kerja di perusahaan ini.
The Employee/Contractor/Visitor sign this form of has received and understood of the safety orientation and
fully understood the company safety and health rules.
Petugas K3L / HSE Yang bersangkutan / Employee/Contractor/Visitor

(Nama :…………………………………) (Nama :…………………………………)

Note : (*) Tidak diwajibkan untuk Tamu