FORM

CHECKLIST INDUKSI K3
UNTUK KARYAWAN BARU/PINDAHAN,
SUB-KONTRAKTOR DAN TAMU

INDUKSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Telah diberikan pengarahan Keselamatan dan Kesehatan Kerja kepada, (beri tanda ““ pada kotak)

Karyawan Subkontraktor Tamu

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tujuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Departemen/Instansi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan materi yang disampaikan :

No Materi Check No Materi Check

1. Kebijakan Keselamatan dan 8. Penjelasan mengenai Peraturan

Kesehatan Kerja Perundangan K3 (UU No. 1/1970
& Kepmen No. 1827/2018)
2. Jenis dan prosedur penggunaan Tag 9. Jenis dan penggunaan alat
out/Lock out perlindungan diri pribadi
3. Bahaya listrik dan alat-alat listrik 10. Kasus darurat dan evakuasi
4. Bekerja Di Ketinggian 11. Akomodasi dan house keeping
5. Jenis api dan alat pemadam api 12. Kecelakaan dan pelaporan
kecelakaan kerja
6. Penjelasan tentang Peraturan Lalu 13. Penjelasan mengenai daerah-
Lintas Perusahaan daerah terbatas
7. Tanggung jawab masing-masing
karyawan/subkontraktor/tamu
terhadap safety

Ket. : Poin-poin yang harus dijelaskan adalah sbb:

a. Untuk Karyawan : No. 1 – 14 (Disesuaikan dengan jenis pekerjaannya)
b. Untuk subkontraktor : No. 1 – 14 (tapi tergantung dari lingkup pekerjaannya)
c. Untuk Tamu : No. 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12 & 13

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami materi yang disampaikan.
Saya tidak berkeberatan untuk melaksanakan hal-hal tersebut. Apabila kelak dikemudian hari saya
ditemukan melanggar atau tidak menjalankan apa yang sudah disampaikan, saya bersedia
menerima sanksi administratif atau dideportasi dari lokasi kerja sesuai dengan peraturan
perusahaan.

Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga berguna bagi yang
berkepentingan.

Tanda tangan Karyawan/Subkon/Tamu, Disampaikan oleh ………………….. ,

Tanggal, . . . . . . . . … . . 20 Tanggal, . . . . . . . . . . . . . 20

(_________________________) (___________________________)