SURAT PERNYATAAN TAAT KESELAMATAN KERJA

Bagian / Seksi :
Proyek :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Usia : Tahun
Pekerja : Staff / Karyawan RS. St. Borromeus
Vendor :

Jabatan :
Pengalaman Proyek di
:
RS. St. Borromeus
No. Tanda Pengenal : (KTP/SIM)

1. Telah mengikuti pengarahan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, dan dengan ini menyatakan telah memahami
dan akan mentaati semua peraturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta kewajiban keselamatan kerja yang
berlaku di proyek.
2. Bertanggung jawab atas keselamatan setiap karyawan / pekerja di bawah pengawasan saya.
3. Apabila terjadi pelanggaran, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RS. Santo
Borromeus.

Mengetahui, Yang bertanda tangan,

(……………………….) (…………………….) (…………………………)

Penanggung Jawab Bagian Seksi K3RS

Catatan :
- Lampirkan fotocopy KTP / SIM penanggung jawab pekerja yang berlaku.
- Gunakan identitas pekerja di tempat kerja (ID Card )
- Para pekerja baru yang akan memasuki area kerja harus terlebih dahulu mendapat pengarahan K3 oleh Seksi
K3RS.
Catatan Pelanggaran
1. Peringatan Pertama :
2. Peringatan Kedua :
3. Peringatan Ketiga :
Matery Safety Induction
● Peraturan K3 ● Bahaya di Area Kerja
● Prosedur Keadaan Darurat ● Pelaporan Kecelakaan Kerja, Insiden dan Bahaya Lainnya
● Alat Pelindung Kerja ● Tanggungjawab Pekerja

Seksi Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana