PT.

INDOTEKNIK TJANDRA UTAMA

FORM IJIN KERJA AMAN QHSE-05 / Rev 001

No. Ijin Kerja Berbahaya : No. Work Order :

Nama Pekerja : Lokasi : Uraian Pekerjaan :

JENIS PEKERJAAN
Ijin kerja Conveyor Ijin Kerja di Atas Air Ijin Kerja Di Ketinggian
- Conveyor
W Splacing - Pekerjaan Cleaning - Kerja Di atas Atas Atap

- Conveyor
C t Clamp - Pengecatan Tripper Car
……
- Chute
G cramic - ……………….. ………..
……
- ………
B - ……………….. ………..

Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan hal-hal
hal-hal dibawah ini hal-hal dibawah ini dibawah ini

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Alat Kerja dalam keadaan aman dan 1 Rakit diperlukan 1 Tangga Laik pakai
Laik pakai
2 Perancah / Scaffolding
2 Kondisi lingkungan tidak licin/basah
2 Lock Out Tag Out terpasang
3 Life Jacket diperlukan 3
3 Apakah daerah kerja dilokalisir?
Tersedia tanda ada pekerjaan diatas
dan terpasang
4 Sumber Power Unit Line Off
4 Safety harnes & lifeline diperlukan
4 Safety Harness/Tali Pengaman
5 Safety Glass
5 Safety Helmet diperlukan 5 Helmet dan Sepatu safety
6 Masker dan Sarung Tangan
6 Masker dan Sarung Tangan
7 Helmet dan Sepatu safety 6 …………………………………

Safety Harness / Safety Belt dan Tali 7 Perancah / Scaffolding diperlukan

8 7 ……………………………….
Pengaman

Ijin Kerja Kelistrikan Ijin Kerja Panas Ijin Kerja Penggalian

- Pasang Panel Lsitrik Welding Penggalian Parit

- Pemadaman
… Listrik . Cutting Torch Pembuatan Pondasi

………………………. Grinding Penggalian Jalur Pipa

………………………. Brazing Penggalian jaur Kabel Listrik / Telepon

Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan hal-hal
hal-hal dibawah ini hal-hal dibawah ini dibawah ini

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Tanda Sedang dalam Perbaikan 1 Derah kerja bebas dari bahan mudah
1
Tersedia terbakar 1 Peta Gambar tersedia

Sumber Power dalam keadaan 2 Penggalian dilakukan dengan alat

2 Apakah tempat kerja dilokalisir
2 off
3 Welding Cloth / Appron 3 Penggalian dilakukan dengan manual
Sarana Lock out Tag Out tersedia dan
3 4 Welding Glove 4 Tanda / Baricade telah tersedia
terpasang (sesuai standard)
5 Face shield 5 Koordinasi dengan Electric Dept ?
Kondisi Lingkungan tidak
4 basah/berair
6 Raspirator
6 Safety Shoes / Sepatu safety
7 Tersedia APAR
5 Sepatu safety
7 Lock Out Tag Out ?
MASA BERLAKU IJIN
MULAI BERAKHIR
TANGGAL WAKTU TANGGAL WAKTU

PEMBERI KERJA PELAKSANA PEKERJAAN VERIFIKASI (SAFETY DEPT)

NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN
CATATAN :
1. Pilih ijin yang sesuai dengan jenis pekerjaan
2. Ijin kerja ini hanya berlaku untuk satu area kerja saja dan nama orang yang tertera dalam Form
3. Setiap Pengawas Pekerjaan Bertanggung jawab atas Pelaksanaan Ijin ini