PEMBANGUNAN GEDUNG CSSD DAN RUANG PERAWATAN ISOLASI

RUMAH SAKIT SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

1.18 Formulir Izin Kerja

IZIN KERJA
PEKERJAAN PENGGALIAN > 2 M

Permintaan Izin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta Oleh : Nama Subkon : Jumlah Porsonil :
Nama Porsonil :

Jenis Pekerjaan : Pekerjaan diizinkan dimulai pada :

Lokasi Pekerjaan : Tanggal : …..…………………
Peralatan yang digunakan : s/d……………………….
Mulai Pukul : ………………………
Selesai Pukul : ………………………
Catatan Lain :

Checklist Keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)

Ya Tdk
1. Apakah rencana kerja sudah 1. Apakah barikade/tanda
didiskusikan? peringatan sdh dipasang?
2. Apakah pekerjaan sudah dijelaskan 2. Apakah perlu lampu
bahaya yang ada? penerangan?
3. Apakah pekerja sudah pengalaman 3. Apakah ruang galian ckp utk
ruang gerak pekerja?
4. Apakan peralatan yang digunakan 4. Apakah tangga tali
sudah layak? danpengamanan lainnya sdh
tersedia?
5. Apakah jenis tanah sudah diketahui? 5. Apakah sdh ditunjuk petugas
untuk mengawasi?
6. Apakah Muka Air tanah sudah 6. Apakah lokasi ada di area lalu
diketahui? lintas umum?
Apakah ada rembesan dalam galian?
7. Apakah sdh dilakukan penyelidik 7. Apakah arak buang cukup
tanah? aman?
8. Apakah ada jalur instalsi (listrik, gas,
 PEMBANGUNAN GEDUNG CSSD DAN RUANG PERAWATAN ISOLASI
RUMAH SAKIT SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

air) dalam galian?

Apakah sudah diamankan?
APD yang wajib dipakai
z Safety Shoes z Safety Helm z Safety Belt z Sarun Tangan

Pengesahan dan penerimaan izin kerja

Pelaksana Petugas K3 Subkontraktor / Mandor
 PEMBANGUNAN GEDUNG CSSD DAN RUANG PERAWATAN ISOLASI
RUMAH SAKIT SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

1.19 Formulir Izin Kerja

IZIN KERJA
PEKERJAAN PENGGALIAN > 2 M

Permintaan Izin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta Oleh : Nama Subkon : Jumlah Porsonil :
Nama Porsonil :

Jenis Pekerjaan : Pondasi Pile Cap Pekerjaan diizinkan dimulai pada :

Lokasi Pekerjaan : Tanggal : …..…………………
Peralatan yang digunakan : s/d……………………….
Mulai Pukul : ………………………
Selesai Pukul : ………………………
Catatan Lain :

Checklist Keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)

Ya Tdk
9. Apakah rencana kerja sudah 8. Apakah barikade/tanda
didiskusikan? peringatan sdh dipasang?
10. Apakah pekerjaan sudah 9. Apakah perlu lampu
dijelaskan bahaya yang ada? penerangan?
11. Apakah pekerja sudah 10. Apakah ruang galian ckp utk
pengalaman ruang gerak pekerja?
12. Apakan peralatan yang digunakan 11. Apakah tangga tali
sudah layak? danpengamanan lainnya sdh
tersedia?
13. Apakah jenis tanah sudah 12. Apakah sdh ditunjuk petugas
diketahui? untuk mengawasi?
14. Apakah Muka Air tanah sudah 13. Apakah lokasi ada di area lalu
diketahui? lintas umum?
Apakah ada rembesan dalam galian?
15. Apakah sdh dilakukan penyelidik 14. Apakah arak buang cukup
tanah? aman?
16. Apakah ada jalur instalsi (listrik,
 PEMBANGUNAN GEDUNG CSSD DAN RUANG PERAWATAN ISOLASI
RUMAH SAKIT SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

gas, air) dalam galian?

Apakah sudah diamankan?
APD yang wajib dipakai
z Safety Shoes z Safety Helm z Safety Belt z Sarun Tangan

Pengesahan dan penerimaan izin kerja

Pelaksana Petugas K3 Subkontraktor / Mandor