ADHI - ABIPRAYA - MKN, KSO

IZIN KERJA
Pekerjaan :
Permintaan izin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama subkon : Jumlah personil :
Nama pesonil :
1 . 6 . 11 .
2 . 7 . 12 .
3 . 8 . 13 .
4 . 9 . 14 .
5 . 10 . 15 .
Jenis pekerjaan : Pekerjaan diizinkan dimulai pada :
Lokasi pekerjaan : Tanggal : s/d
Peralatan yang Mulai pukul :
:
digunakan Selesai pukul :
Catatan lain :

Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)

YA TDK YA TDK

1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 11

2 Apakah pekerja sudah dijelaskan bahaya yang ada? 12

3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 13

4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? 14

5 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi? 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

APD yang wajib dipakai :

safety shoes safety helm safety vest sarung tangan

Pengesahan dan penerimaan ijin kerja

Pelaksana Petugas K3 Subkontraktor / Mandor
Nama : Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai izin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Mandor
Nama : Tanggal :

Tanda tangan : Waktu :