PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jalan Kemakmuran No. 2 Telp. (0541) 767242, 767241 Fax. (0541) 735973
Website : www.disnakertrans-kaltim.go.id
SAMARINDA 75117

01 Laporan No. : From : KONT -001

WAJIB LAPOR
PEKERJAAN /PROYEK KONTRUKSI BANGUNAN

Sebagaimana dimaksud Pasal 2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.
01/Men/1980 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Kontruksi
bangunan sebagai pelaksana Undang - Undang No. 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja

1. Nama Proyek Bangunan

2. Lokasi Proyek
3. Jenis Proyek
4. - Pelaksana Kontruksi/Kantor
Utama (Main kontraktor)
- Nama Pemimpin Proyek
- Jabatan
- Alamat Kantor
- Wajib Lapor Ketenaga Kerjaan
- Perlindungan Jamsostek
- SIUJK
5. - Pemberi Tugas / Kerja
- Alamat
6. - Pengawas Kontruksi
- (Konsultan Pengawas )
- Alamat Kantor
- Pimpinan penanggung jawab
7. Bagian Pekerjaan / Proyek yang dikerjakan oleh Sub Kontraktor
(Data Lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
Jenis Pekerjaan Sub kontraktor Nama Sub kontraktor
7.1 Persiapan dan Pondasi Ya/Tidak
7.2 Gedung / Structure Ya/Tidak
7.3 Mekanikal dan Elektrikal (M&E).

Meliputi

- Power plant/genset Ya/Tidak

- Instalasi Pipa air Ya/Tidak

(Plumbing)

- Instalasi tata udara Ya/Tidak

- instalasi proteksi Ya/Tidak

kebakaran

- Instalasi penyalur petir Ya/Tidak

- Instalasi Lift Ya/Tidak

7.4 Pekerjaan Finising Ya/Tidak

- Sipil Ya/Tidak

8. Jumlah Pekerja yang akan di pekerjakan selama pekerjaan konstruksi/proyek

berlangsung (Data lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)

 Jumlah Pekerja : ( 40 ) Orang WNI Org. WNA Org.

L Org. L Org.

P Org. P Org.

9. Lama Proyek : Tahun ( bulan)

10. Pekerjaan Proyek dimulai pada

11. Tahap Pekerjaan/Schedule Waktu Pelaksana

- Persiapan dan Pondasi

- Gedung/Structure

- Instalasi Listrik

- Mekanikal dan Elektrikal (M&E)

- Power Plant/genset

- Instalasi Pipa air (Plumbing)

- Instalasi lift

- Instalasi tata udara

- Instalasi Proteksi kebakaran

- Instalasi Penyalur petir

- Sipil

- Finising

- Hand out/penyerahan

12. Fasilitas alat, pesawat, mesin, dan perlengkapan kerja yang tersedia atau

digunakan dalam pekerjaan kontruksi / proyek

(Data lengkap dapat diuraikan dalam bentuk sendiri)

Sertifikasi
Jenis Alat /Perlengkapan Jumlah Kondisi
 Jenis Alat /Perlengkapan Jumlah Kondisi
Nomor

- Kantor Proyek

- Pembangkit Listrik/Genset

- Instalasi tata udara/ventilasi

- Instalasi Penerangan

- Mobile Crane

- Tower Crane

- Hoisting Lift

- Mesin Pancang/Alat Pneumatic

- Power Shovel/Excavator

- Perancah

13. Bahan-Bahan yang berbahaya yang terdapat

pada lingkungan tempat kerja/proyek

14. Fasilitas Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang tersedia :

Sertifikasi
Jenis Fasilitas K3 Jumlah Kondisi
Nomor

- Safety helmet

- Safety shoes

- Sarung tangan

- Safety belt

- Safety Net (Jaring pengaman)

- Ear plug /Ear Muff

 - Masker

- Googles

- Poliklinik/ Rumah Sakit Rujukan

15. Unit K3 ( P2K3 /Safety committee)
- Nama
- Jabatan
- Anggota-anggota
16. Usaha-usaha K3 yang akan dilakukan :
(Prosedur Lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
14.1. Panduan K3 Ada/Tidak
14.2. Program K3 Ada/Tidak
14.3. Penyuluhan K3 Ada/Tidak
....................................................
Pelaksanaan Konstruksi
(Kontraktor Utama)

...........................................
Site Manager

1 Lembar warna putih dikirim ke Kantor Departemen Tenaga kerja

2 Lembar warna biru Arsip Kontraktor /pelaksana Konstuksi.
3 Lembar warna merah di kirim ke Depnaker pusat Cq. Direktorat Pengawasan Norma keselamatan
dan kesehatan Kerja.
4 Lembar warna hijau di kirim ke Kanwil Departemen tenaga Kerja
5 Lembar warna kuning dikirim ke Kacab BPJS Ketenagakerjaan
 DATA LENGKAP SUB KONTRAKTOR
MASING-MASING JENIS PEKERJAAN

1. NAMA Sub Kontraktor

Jenis Pekerjaan
Nama Penanggung jawab
Alamat Sub kontraktor
2. Data Pekerjaan WNI WNA Jumlah Kualifikasi
L P L P
- Management dan Staf
- Supervisor/Pengawas
- Foreman/Mandor
- Petugas K3/Safety officer
- Operator Crane/Forklift
- Juru Las
- Pekerja/Tenaga Kerja
3. Data Pesawat, Alat, mesin-mesin
Jumlah Sertifikat Nomor Kondisi
Perlengkapan kerja
- Genset
- Mobile Crane
- Tower Crane
- Hoisting Lift
- Power Shovel
- Excavator
- Mesin Pancang
- Perancah/Scaffolding
Catatan
Dapat diisi sesuai jenis pekerjaan

4. Unit K3/Safety Committe.:

- Nama
 - Jabatan
- Anggota-anggota
5. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang tersedia.:
Jenis Fasilitas K3 Jumlah Sertifikat Nomor Kondisi
- Safety helmet
- Safety shoes
- Safety belt
- Safety Net
- Ear Plug/Ear Muff
- Googles
Mengetahui.: Balikpapan, ...................................
Kontraktor Utama
(Main Kontraktor) Sub Kontraktor

............................................. ...........................................