Pekerja sudah dijelaskan bahaya dan jalur evakuasi yang ada (bukti daftar hadir safety briefing)
Pekerja sudah berpengalaman melaksanakan pekerjaan bekisting/scaffolding (dijamin oleh mandor terkait)
Kondisi pekerja sehat (dilihat secara langsung)
Area pekerjaan telah dipasangi tanda peringatan/rambu
Kondisi tangga/jembatan layak pakai (kuat dan kokoh)
Lampu penerangan memadai (bila bekerja pada malam hari)
Lokasi bongkaran yang disediakan aman dan tidak mengganggu aktifitas lain
Tempat berpijak/Platform pekerja cukup aman (semua lubang ditutup dengan bahan yang kuat)
Jalur lalu lintas orang sudah dipindahkan (apabila lokasi kerja merupakan jalur lalu lintas orang)
Tersedia alat tanggap darurat (alat komunikasi, APAR, dan perlengkapan P3K), sebutkan alat lain yang wajib dilengkapi : ……………
Terdapat jalur evakuasi yang jelas
Scafolding yang dipakai dalam kondisi baik/layak. (khusus pekerjaan pasang scaffolding)
Daftar alat pelindung diri yang wajib dipakai : (diisi oleh Safety Officer)
Sepatu safety Helmet Safety harness Sarung tangan Masker Lainnya ………
Jika terdapat pekerjaan berisiko berikut (yang diberi tanda) wajib disertakan Ijin Kerjanya :
Pekerjaan panas Pekerjaan di ketinggian Pekerjaan listrik
Pekerjaan Ruang Terbatas Penggunaan B3
KEPUTUSAN : Diijinkan Tidak diijinkan
Rekomendasi : ______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Sesuai dengan pemberi ijin ini maka Pelaksana Kegiatan memahami kewajibannya untuk memperhatikan ketentuan-ketentuan mengenai
keselamatan dan kesehatan kerja selama melaksanakan kegiatannya.
Pemberi izin
Supervisor