TRANSAFE NDONESIA

Formulir
Izin Bekerja di Ketinggian

Hari, Tanggal : .………………….….,.…...……………………. No izin: _/ / _/20 (No/Bulan/Site/Tahun)

Perusahaan : ………………….……………………………….
Site/Lokasi : ………………….………………………………..
Lokasi Pekerjaan : ………………….………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………………….
Perpanjangan* : …………………s/d….....................Menyetujui perpanjangan*:
(*Jika relevan)
SUPERVISI / PENGAWAS
Point A - F diisi dan diperiksa oleh Pengawas pekerjaan langsung.
TERPENUHI KETERANGAN
A. PERSYARATAN UMUM PARAMETER PEMENUHAN
YA TIDAK
1. Kompetensi personil terkait Lulus pelatihan :
a. asesmen / Ujian tahap dasar
b. Asesmen / Ujian tahap Lanjutan
2. Kondisi Fisik Personil Sehat/ Fit to Work
3. Kelayakan alat kerja/ perlengkapan Sertifikat kelayakan/ Label
4. Instruksi Kerja pekerjaan terkait IK tersedia atau dapat digantikan oleh JSA, jika IK tidak tersedia
5. Job Safety Analysis (JSA)/ HIRA Telah disetujui oleh Pengawas HSE
6. Komunikasi JSA pekerjaan Daftar Hadir Sosialisasi/ Briefing JSA kepada pekerja yang terkait
7. Alat Pelindung Diri a. Sesuai dengan bahaya kerja
- Helm yang memiliki tali pengikat
- Safety shoes
- Sarung tangan dengan grip anti slip,
- Full Body Harness yang dilengkapi dengan 2 lanyard,
serta memiliki hook pengait lengkap dengan safety latch
b. Kondisi layak pakai
c. Sesuai dengan jumlah pekerja
(Lampirkan daftar, jumlah & foto APD)
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Peralatan umum (common tools ) Tidak mudah jatuh saat dibawa bekerja, diletakkan di keranjang yang diikat
2. Titik kait dan/atau life line Dipasang pada angkur
3. Terdapat manlift Dapat dipasang pada unit
(man basket/man cage)*
4. Perancah (scaffolding) Dipasang petugas perancah besertifikat
5. Inspeksi perancah (scaffolding) Diinspeksi oleh Inspektor Perancah besertifikat

C. DOKUMEN PENDUKUNG (Lampirkan salinan/copy dokumen dalam Formulir Izin ini )

JSA + Daftar hadir Work Order Gambar Kerja ID Card Paspor SIMAK
K3L Inspeksi area & P2H List Peralatan Rencana Tanggap Darurat Simper/ Kimper MSDS
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
D. ALAT DAN PERALATAN (Lampirkan dokumen dan/atau foto peralatan yang akan digunakan dalam pekerjaan di Formulir Izin ini )

Common Tools APD terkait Man basket/ man cage Personal Lock set ……………………….
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

E. PERSETUJUAN IZIN KERJA

Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Pengawas Safety/ Environment Superintendent/ Manager Pemilik Area kerja

F. PENYELESAIAN PEKERJAAN (Diisi setelah pekerjaan selesai sebagai laporan)
Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh,

Pengawas Safety/ Environment Superintendent/ Manager

Keterangan:
1. Persetujuan izin kerja mengacu kepada tabel di bawah ini:

Pelaksana Kerja Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

PT. Pengawas pekerjaan Safety/ Environment
2. Jika dilakukan oleh personil eksternal/mitra kerja/konsultan.
Kontraktor Pengawas pekerjaan Safety/ Environment
3. Setiap pengajuan izin kerja khusus harus menginformasikan kepada Dept. HSE PT Transafe Indonesia

F-HSEWAH-13.01
Tanggal:03/04/2020
Halaman: 1 dari 1