SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

A. DETIL PEKERJAAN
Nama – nama orang yang diberikan ijin kerja : 1. Indra Saputra 6. ……………………………………………..
2. Risna Rusdiana 7. ……………………………………………..
3. Firly Firmansyah 8. ……………………………………………..
4. …………………………………………….. 9. ……………………………………………..
5. …………………………………………….. 10. ……………………………………………..
Uraian Pekerjaan yang akan dilakukan : Pemasangan sitem PLTS pada atap gedung Office

Lokasi Pekerjaan : Gedung Office

Tanggal dikeluarkannya ijin* :
Jam dikeluarkannya ijin* :
Periode berlakunya ijin ini* : Tanggal : …………………………………
Pukul : ………………………………… s.d pukul : ………………………………..
*diisi oleh Departemen HSE
B. PERSYARATAN KESELAMATAN
No Persyaratan Yes No
1 Melakukan Inspeksi area kerja sebelum pekerjaan dimulai
2 Kondisi fisik tangga / scaffold telah diinspeksi dan dalam kondisi yang baik
3 Full body safety harness, lanyard / life line tersedia, telah diperiksa dan dalam kondisi yang baik.
(untuk pekerjaan di ketinggian >5m menggunakan double lanyard)
4 Handrail dan pengaman lainnya telah diperiksa dan dalam kondisi yang baik
5 Perancah yang digunakan harus diinspeksi ulang setelah terjadi cuaca buruk atau hujan lebat dan
dinyatakan aman
6 Lantai kerja / platform bersih dan bebas dari benda / bahan lainnya yang bisa menyebabkan bahaya
terjatuh
7 Pekerja yang terlibat telah terlatih / memiliki kompetensi sesuai dengan pekerjaan yang akan dikerjakan
8 Prosedur Kerja Aman (JSA/PT) tersedia dan memadai (lampirkan)
9 Prosedur Kerja Aman (JSA/PT) telah disosialisasikan kepada semua pekerja yang terkait
10 Area kerja telah diamankan / didemarkasi, dan memasang rambu “Keep Clear Zone”
11 Peralatan kedaruratan telah tersedia dan pekerja telah memahami prosedur kedaruratan
12 Alat komunikasi dua arah antara pengawas dan pekerja tersedia
13 Rambu – rambu peringatan kejatuhan benda tersedia
14 Telah dilakukan inspeksi dan area telah bebas dari jaringan listrik bertegangan tinggi, jika ditemukan
jaringan listrik bertegangan tinggi maka surat ijin bekerja dekat jaringan listrik bertegangan tinggi harus
didapatkan terlebih dahulu
15 Melakukan Pemeriksaan kondisi kesehatan karyawan yang bekerja diketinggian seperti Tekanan darah dll

C. RENCANA PENANGANAN KEADAAN DARURAT

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FRM-SKS-HSE-V-20-030 Rev. 2.0 Halaman : 01/ 02

D. PERNYATAAN PENGAWAS
Saya menyatakan bahwa persyaratan keselamatan yang ditetapkan aman.
Nama : NIK :
Jabatan : Departemen :
Tanda Tangan : Tanggal :

E. PERSETUJUAN PEMBERIAN IJIN KERJA

No Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal Keterangan
1 Kepala Departemen
terkait

2 HSE Kontraktor Ackri Romansyah

3 Penanggung Jawab
Operasional

4 HSE PT SKS

5 Kepala Teknik Tambang

F. PENYERAHAN KEMBALI IJIN KERJA

 Pekerjaan ini telah selesai dilaksanakan pada pukul ………………
 Kondisi area kerja setelah pekerjaan dilakukan :
Area telah dibersihkan dan dalam kondisi aman
Peralatan kerja dan material yang digunakan telah dipindahkan dari area kerja
*beri tanda (√) jika kondisi telah dipenuhi

Dan ijin kerja ini dinyatakan tidak berlaku.

Dibuat oleh, Diperiksa Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh, Diketahui oleh,

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

Kepala Departemen HSE Kontraktor Penanggung Jawab HSE PT.SKS Kepala Teknik Tambang
Terkait Operasional

Tanggal: Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Pukul : Pukul : Pukul : Pukul : Pukul :

FRM-SKS-HSE-V-20-030 Rev. 2.0 Halaman : 02/ 02