No Permit : / / /

WORK PERMIT Tanggal : / /

(COLD WORK) No Revisi : Halaman : 0 1
A. Permintaan Izin Kerja (Diisi oleh Pelaksana kerja terkait di lokasi kerja)
Izin berlaku untuk 1 jenis pekerjaan untuk di satu area/lokasi, dan berlaku maksimal 1 hari kerja.
1. Dibuat oleh : 4. Masa Berlaku ijin (Diisi stelah di validasi HSE)
2. Diberikan kepada : Dari : Tanggal : s/d
3. Dasar permohonan : Jam : s/d
5. Lokasi Area Pekerjaan : 8. Peralatan : Hand Tools Electric Tools
6. Jumlah Orang yang Bekerja : Orang
7. Jenis Pekerjaan : Sipil Arsitektur Air Tools Other/Lainya
Izin kerja ini harus diminta dan disetujui sebelum pekerjaan dimulai, khususnya untuk pekerjaan berikut.
9. Uraian Pekerjaan
Pembongkaran Bangunan Bongkar/Merubah Support Bekerja lembur
Pekerjaan Galian/Timbunan Pekerjaan Las Bekerja pada hari libur
Pasang Scaffolding Pekerjaan Ramset Lainya .......................
Bongkar Scaffolding Pengunnan Katrol/Kerek/tucle
Pasang Support (Penahan) Pekerjaan lain yang sesuai kondisinya mempunyai resiko tinggi
10. Work Permit Recuirement
JSA & Risk Management Drawing Activity Rigging Plan
Work Methode As Build Drawing Underground Composite

Statement:
Saya memahami bahaya dari pekerjaan ini dan tindakan pencegahan yang harus di ambil. Saya telah memastikan bahwa
persyaratan telah sepenuhnya dijelaskan kepada pekerja/operator yang melakukan pekerjaan dan menganggap mereka
kompeten unutk melaksanakan dengan aman. Saya yang mengawasi pekerjaan ini untuk memastikan bahwa semua itu
dilakukan sesuai dengan ketentuan ijin yang diberikan , dan saya akan mengembalikan salinan ijin kepada pemberi ijin
ketika pekerjaan telah diselesaikan dengan aman.
Pembuatan Ijin Kerja/Work Permit
Tanggal Waktu Nama Paraf
Chief Supervisor

Tanggal Waktu Nama Paraf

Work Permit Holder

Tanggal Waktu Nama Paraf

Foreman

B. Safety Checklist (Diisi oleh Koordinator HSE atau Ahli HSE)

1. Semua pemeriksaan dilakukan sebelum memulai pekerjaan
URAIAN Ya/Tidak Keterangan Persyaratan
JSA telah dibuat Ya Tidak Disyaratkan Tidak
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Sistem isolasi telah dibuat Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Sumber bahaya yang tidak terlihat sudah diidentifikasi Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Safety briefing telah dilakukan Ya Tidak Disyaratkan Tidak
2. Pencegahan Keselamatan
Equipment/Area :
Deprassurzed Water Washed Cleaned Purged
Opened Drained Steamed Tidak Terapkan
3. Pekerjaan Menyarankan
Warning Signs Barricades Flagging Tidak Terapkan
4. Alat Pelindung Diri
Footwear : Sepatu Safety Sepatu Boot Others/Lainya
Body Protection : Wearpack Safety Belt Full Body harness Others/Lainya
Hand Protection : Sarung tangan Katun Sarung tangan Karet Sarung Tangan Las Others/Lainya
Head Protection : Helm Safety Pelindung Muka Google Others/Lainya
Cold Work Permit Hal 1