FORM PENGAMBILAN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Jabatan :
Tanggal :

Saya telah menerima barang sebagai berikut :

No. Nama Barang Jumlah

Demikianlah form pengambilan barang telah dibuat, adapun barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan form ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung
jawab penerima, memlihara / merawat dengan baik serta dipergunakan sesuai kebutuhan.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

( ) ( )