PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM GIZI
Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya 60239
Telp./Fax (031) 8431872, 8499597 Website : laboratoriumgizi.jatimprov.go.id

ADDENDUM KESATU
SURAT PESANAN ( SP)

SATUAN KERJA PEJABAT PENANDATANGAN/PENGESAHAN

TANDA BUKTI PERJANJIAN : UPT LABORATORIUM GIZI
SURAT PESANAN (SP) DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR DAN TANGGAL SP : 911/0024/102.20/2023,
TANGGAL : 3 Januari 2023

Atas

SATUAN KERJA PEJABAT PENANDATANGAN/PENGESAHAN

TANDA BUKTI PERJANJIAN : UPT LABORATORIUM GIZI
SURAT PESANAN (SP) DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR DAN TANGGAL SP : 911/0002/102.20/2023,
TANGGAL : 3 Januari 2023

Pada hari ini, Selasa tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di UPT
Laboratorium Gizi, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARIKA DIYAH SISWANTI, S.Gz, M.Sos

NIP : 19780928 199903 2 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPT Laboratorium Gizi
Berkedudukan di : Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya 60239

Yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor 440/166/KPTS/102.1/2023
tanggal 3 Januari 2023 tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur Nomor : 440/32/KPTS/102.1/2022 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat Pembuat
Komitmen di Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Gizi Tahun Anggaran 2023, yang selanjutnya
disebut Pihak Kesatu, dengan:

Nama : ISNAINA PUTERA MAHARDIKA, SH

Jabatan : Direktur
Alamat : Green Mansion Regency Blok D-18, Jl. Gadel Sari Madya
Kel.Lontar, Kec. Sambikerep, Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PT. VIZA ISTAL PERSADA selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Dan dengan memperhatikan :

1. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor
440/166/KPTS/102.1/2023 tanggal 3 Januari 2023 tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor : 440/32/KPTS/102.1/2022 tentang Penunjukan
dan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen di di Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Gizi
Tahun Anggaran 2023
Para Pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa :
1. Telah dilaksanakan penandatanganan Surat Pesanan Pengadaan Jasa Tenaga Keamanan Dalam
Penyediaan Jasa Kebersihan dan Tenaga Lain (UPT LAB GIZI) Nomor : 911/
0002/102.20/2023
2. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor
440/166/KPTS/102.1/2023 tanggal 3 Januari 2023 tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor : 440/32/KPTS/102.1/2022 tentang Penunjukan
dan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen di Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Gizi
Tahun Anggaran 2023
3. Berdasarkan angka 2 (dua) diatas, maka BUDI UTOMO STP, M.Si tidak lagi memiliki
kewenangan melakukan suatu tindakan atas Surat Pesanan ini.
Maka oleh karena itu berdasarkan keterangan para pihak diatas yang merupakan satu kesatuan
dengan Adendum Kesatu ini, pihak kesatu dan pihak kedua dengan ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut :

1. Perubahan Pejabat Pembuat Komitmen

SEMULA :
Nama : BUDI UTOMO, STP,M.Si
NIP : 19701118 199402 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPT Laboratorium Gizi
Berkedudukan di : Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya 60239
MENJADI :
Nama : ARIKA DIYAH SISWANTI, S.Gz, M.Sos
NIP : 19780928 199903 2 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPT Laboratorium Gizi
Berkedudukan di : Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya 60239

Yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor 440/166/KPTS/102.1/2023
tanggal 3 Januari 2023 tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur Nomor : 440/32/KPTS/102.1/2022 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat
Pembuat Komitmen di Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Gizi Tahun Anggaran 2023, yang
selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Ketentuan lain sebagaimana tercantum dalam ketentuan pada Surat Pesanan Pengadaan Jasa
Tenaga Kebersihan Dalam Penyediaan Jasa Kebersihan dan Tenaga Lain (UPT LAB GIZI)
Nomor : 911/ 0002/102.20/2023 tetap berlaku sebagaimana mestinya

Surabaya : 3 Januari 2023

Untuk dan atas nama UPT Laboratorium Gizi
Pejabat Pembuat Komitmen

ARIKA DIYAH SISWANTI, S.Gz, M.Sos

NIP. 19730524 199703 1 003

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. VIZA ISTAL PERSADA

ISNAINA PUTERA MAHARDIKA, SH

Direktur