PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jalan. Kolonel H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telepon : 0711-5610491, Faksimile : 0711-5610494
E-mail : rskgm.provsumsel@yahoo.com,
Website:rskgm.provsumsel.go.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/VII/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK
RSK. GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN;

Menimbang : a. bahwa Komite Medik memiliki peran strategis dalam

mengendalikan kompetensi dan perilaku Staf Medis
di RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
serta dalam rangka pelaksanaan audit medik.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a tersebut
diatas, maka ditetapkan dengan keputusan direktur
Rumah Sakit tentang pembentukan komite medik
RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor 59,
Tamabahan Lembaran Negara RI Nomor 4844);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4741);
3. Keputusan Menteri dalam Negeri Nomor 1 Tahun
2002 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1173/Menkes/PER/X/2004 tentang Rumah Sakit
Khusus Gigi dan Mulut;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 25
Tahun 2020 tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi
Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Struktur Organisasi Komite Keperawatan sebagaimana
dimaksud, tercantum dalam Lampiran I dalam surat
keputusan ini.
KEDUA Semua Petugas yang ada dalam Pembentukan Komite
Medik RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
bertanggung jawab kepada Direktur RSK. Gigi dan
Mulut Provinsi Sumatera Selatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II surat keputusan ini.
KETIGA : Komite Medik sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU mempunyai fungsi, tugas dan wewenang
sebagaimana tercantum dalam lampiran III surat
keputusan ini.
KEENAM : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan di
kemudian hari akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Diberlakukannya surat keputusan ini, maka segala hal
yang bertentangan dengan surat keputusan ini dan
surat keputusan Nomor 445/112/SK/RSKGM/II/2020
dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : Juli 2023
Direktur RS. Khusus Gigi Dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

Pembina TK. I, IV/b
NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/VII/2023
TENTANG :

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK

RSK. GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATEA SELATAN

KEPALA
RSK. GIGI DAN MULUT

KETUA KOMITE MEDIK

SEKRETARIS

KESEKRETARIATAN

SUB KOMITE MEDIK SUB KOMITE MEDIK

SUB KOMITE MEDIK MUTU DAN ETIKA DAN
KREDENSIAL KESELAMATAN DISIPLIN PROFESI

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : Juli 2023
Direktur RS. Khusus Gigi Dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

Pembina TK. I, IV/b
NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/VII/2023
TENTANG :

PENUNJUKAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

Ketua : drg. Rinda Yulianti, Sp.KG

Sekretaris : drg. Karimah

Kesekretariat : Devi Yunita, S.IP

Anggota :

1. Sub Komite Kredensial : drg. Muthiara Praziandite

drg. Sufiyani Husnah
drg. Erinda Bilda Livia

2. Sub Komite Mutu : drg. Adwina Batari Gunawan

drg. Shafira Aulia
drg. Keitria Twinsananda

3. Sub Komite Etik : drg. Nurul Ramadhanty, Sp.BM.

drg. Kartika Febrianti
drg. Rillya Afriza

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : Desember 2023
Direktur RS. Khusus Gigi Dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

Pembina TK. I, IV/b
NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/VII/2023
TENTANG :

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN FUNGSI KOMITE MEDIK

KETUA
URAIAN TUGAS
1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi semua kegiatan Sub Komite Medik.
2. Memberikan usulan/ masukan rencana kebutuhan tenaga medik kepada
kepala Rumah Sakit.
3. Melaporkan rencana program kerja komite medik dan hasil kerja komite
medik dan sub komite medik kepada kepala Rumah Sakit.
4. Memberikan masukan kepada kepala Rumah Sakit mengenai rencana
pemeliharaan/ pengadaan peralatan dan penggunaan alat-alat kesehatan
setelah mendengarkan pertimbangan dari anggota komite medik.
5. Menyampaikan hasil monitoring dan evaluasi penggunaan obat di Rumah
Sakit Khusus Gigi dan Mulut yang berkoordinasi dengan bagian farmasi
RSK. Gigi dan Mulut.
6. Memimpin rapat komite medik.
7. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medik (entering to
the profession), dilakukan melalui sub komite kredensial.
8. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medik yang telah
memperoleh izin (maintaining profesionalism), dilakukan oleh sub komite
mutu profesi melalui audit medik dan pengembangan profesi berkelanjutan
(continuing profesional development).
9. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan
izin melakukan pelayanan medik (expelling from the profession), dilakukan
melaluisub komite etika dan disiplin profesi.

WEWENANG
1. Menegakkan profesionalisme staf medik bekerja di RSK. Gigi dan Mulut.
2. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medik yang akan melakukan
pelayanan medik di RSK. Gigi dan Mulut.
3. Memelihara kompetensi dan etika para staf medik dan mengambil tindakan
disiplin bagi staf medik.
4. Membatu kepala RS menyusun standar pelayanan medik dan memantau
pelaksanaannya.
5. Memberi masukan kepada kepala rumah sakit mengenai Standar Pelayanan
Medik.
6. Mengkoordinasi program pelayanan medik, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan dalam bidang medik rumah sakit.
7. Mengevaluasi dan memantau kegiatan sub komite yang berada dibawah
tanggung jawabnya.

FUNGSI
1. Memberikan saran kepada pimpinan
2. Menetapkan sasaran dan kebijakan program-program komite medik.

SEKRETARIS
URAIAN TUGAS
1. Membantu ketua komite medik dalm dokumentasi hasil koordinasi dan
evaluasi semua kegiatan kelompok tenaga medik yang ada di rumah sakit.
2. Membantu komite medik dalam melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatan kelompok staf medik fungsional dan panitia-panitia lain
dalam rangka tata kelola klinis yang baik.
3. Memberikan disposisi dan meminta saran kepada ketua komite medik atas
tindak lanjut surat-surat yang masuk ke koomite medik.
4. Membuat dan mendokumentasikan notulen hasil rapat komite medik.
5. Melaksanakan tugas-tugas lainnya dibidang medik dan dokumentasinya
yang ditetapkan oleh ketua komite medik.

WEWENANG
1. Melaksanakan kegiatan keuangan dan kerumahtanggaan dalam rangka
pelaksanaan administrasi umum.
2. Membantu dalam hal dokumentasi hasil kegiatan komite medik.
3. Membantu kelancaran tugas-tugas ketua komite medik.

FUNGSI
1. Menangani keuangan untuk kelancaran komite medik.
2. Mengkoordinasi semua tugas komite medik dan sub komite medik.
 KESEKRETARIATAN
URAIAN TUGAS
1. Membantu ketua komite medik dalam melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatan kelompok staf medik fungsional dan sub komite dalam
komite medik.
2. Membantu sekretaris komite medik dalam dokumentasi hasil koordinasi dan
evaluasi semua kegiatan kelompok tenaga medik yang ada di rumah sakit.
3. Memberikan disposisi dan meminta saran kepada ketua komite medik atas
tindak lanjut surat-surat yang masuk ke komite medik.
4. Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang ditetapkan oleh ketua komite
medik.

WEWENANG
1. Membantu dalam hal dokumentasi hasil kegiatan komite medik.
2. Membantu kelancaran tugas-tugas ketuan komite medik.

SUB KOMITE KREDENSIAL

URAIAN TUGAS
1. Seleksi tenaga medik yang akan bekerja di rumah sakit.
2. Menilai kemampuan tenaga medik secara berkala.
3. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota staf medik rumah
sakit secara total obyektif, adil, jujur dan terbuka.
4. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang ditetapkan
dan sesuai dengan kebutuhan staf medik di rumah sakit.
5. Membuat laporan kepada komite medik apabila permohonan sesuai dengan
ketentuan yang diatur di dalam Peraturan Internal Staf Medik (Medical Staf
Bylaws) di Rumah Sakit.
6. Melakukan review kompetensi staf medik dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada komite medik dalam rangka pemberian clinical
privileges, reapoinments dan penugasan staf medis kepada unit kerja,
7. Membuat rencana kerja sub komite kredesnsial.
8. Melaksanakan rencana kerja sub komite kredensial.
9. Menyusun tata laksana dan instrument kredensial.
10. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai
kebutuhan.
11. Membuat laporan berkala kepada komite medik.
 WEWENANG
1. Melaksanakan kegiatan kredensial secara adil, jujur dan terbuka.
2. Menangani masalah-masalah khusus komite medik yang terkait dengan
penilaian kekurangan calon tenaga medik untuk bekerja di rumah sakit.

FUNGSI
Melaksanakan kebijakan medik di bidang kredensial profesi medik.

SUB KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

URAIAN TUGAS
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh
staf medik yang bermutu, kompeten, etis dan profesional.
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medik untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining kompetence) dan kewenangan klinis
(clinical provilage).
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps).
4. Memastikan kualitas asuahn medik yang diberikan oleh staf medik melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinreja profesi yang berkesinambungan (on-
going profesional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation).
5. Menyusun program kebijakan dan prosedur upaya peningkatan mutu
pelayanan medik.
6. Melaksanakan dan mengevaluasi program yang telah disusun.
7. Melakukan pembahasan kasus medik penting atau melakukan audit medik.
8. Melaksanaka pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medik.
9. Menyusun indikator mutu klinis dengan melakukan koordinasi dengan SMF
dan unit kerja.
10. Membangun kesadaran nilai keselamatan pasien di rumah sakit untuk
semua pegawai.
11. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko,
12. Mengimplementasikan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
(incident report) di rumah sakit.
13. Melakukan analisisi terhadap akar penyebab masalah, apabila ada suatu
kejadian atau insiden yang dilaporkan oleh unit kerja.
14. Merekomendasikan solusi pemecahan masalah terhadap suatu kejadian
yang telah dianalisis dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah
kepada kepala rumah sakit.
15. Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai pelaksanaan pencatatan dan
keselamatan pasien pada unit kerja.

WEWENANG
1. Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medik dan
keselamatan pasien secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai
kebutuhan.
2. Menangani masalah-masalah khusus komite medik yang terkait dengan
masalah peningkatan mutu pelayanan medik rumah sakit dan keselamatan.

FUNGSI
Melaksanakan kebijakan medik di bidang mutu profesi medik.

SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

URAIAN TUGAS
1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medik yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dab tidak layak (unfir/ unprovinsier) untuk melakukan asuhan
klinis (clinical care).
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesional staf medik di rumah
sakit.
3. Membuat rencana kerja.
4. Melaksanakan rencana kerja.
5. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan
disiplim profesi.
6. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin
profesi.
7. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bio etika.
8. Melakukan koordinasi dengan komite etik rumah sakit.
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
10. Mengumpulkan dan mengiventaris kasus bermasalah.
11. Membantu menyelesaikan persoalan kasus bermasalah bila ada
pelanggaran dari segi etika kedokteran.
12. Mengawasi pelaksanaa kode etik kedokteran di rumah sakit.
13. Melakukan pembinaan dan penyusunan secara aktif (setiap 6 bulan)
kepada selurug petugas yang terlibat dalam pelayanan langsung terhadap
pasien.
14. Mengadakan tukar informasi dan konsultasi antar sub komite etika dan
disiplin profesi di rumah sakit lain, instansi dan penegak hukum.

WEWENANG
1. Melakukan pemantaua dan penanganan masalah etika profesi kedokteran
dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas sektor dan lintas fungsi
sesuai kebutuhan.
2. Menangani masalah-masalah khusus komite medik yang terkait dengan
etika dan disiplin profesi kedokteran.

FUNGSI
Melaksanakan kebijakan medik di bidang etika dan disiplin profesi medik.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : Juli 2023
Direktur RS. Khusus Gigi Dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

Pembina TK. I, IV/b
NIP.19660307 199802 2 001