TATA NASKAH

PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI

RSKD GIGI DAN MULUT

PROVINSI SULAWESI SELATAN
2019
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT (RSKDGM)
Jl. Lanto Dg Pasewang No.1 Telp (0411) 8111042 Fax (0411) 8111043 Makassar 90132

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT

PROVINSI SULAWESI SELATAN
NOMOR : 440.7/ / DISKES

TENTANG

TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

RSKD GIGI DAN MULUT PROVINSI SULAWESI SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT

PROVINSI SULAWESI SELATAN

Menimbang : a. Bahwa untuk memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen

akreditasi, maka diperlukan adanya persamaan persepsi dan
keseragaman dalam penyusunan dokumen akreditasi rumah sakit;
b. Bahwa dokumen akreditasi sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a
terdiri dari Kebijakan, Pedoman, Panduan, Program dan Standar
Prosedur Operasional (SPO);
c. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Daerah
Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/MENKES/SK/VI/1993
tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 9 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga lain
Provinsi Sulawesi Selatan;
7. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 64 Tahun 2013 tentang
Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 3
Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Kearsipan Daerah Provinsi.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan
Tentang Tata Naskah Penyusunan Dokumen Akreditasi RSKD Gigi
dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan.

KEDUA : Sistematika penyusunan Pedoman, Panduan, dan Program Akreditasi

Rumah Sakit diatur seperti dalam lampiran Surat Keputusan ini.

KETIGA : Dokumen Akreditasi RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan
masing-masing dilengkapi dengan Standar Prosedur Operasional.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 19 Maret 2019
Direktur,

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

NIP. 19640618 199302 2 004
 Lampiran Keputusan Direktur RSKDGM Prov.Sul-Sel
Nomor : 440.7/0329A/DISKES
Tanggal : 19 Maret 2019

I. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PEDOMAN

A. PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan (Laporan Harian; Laporan Bulanan; dan Laporan Tahunan)

B. PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I Pendahuluan (Latar Belakang; Tujuan; Ruang Lingkup Pelayanan;
Batasan Operasional; dan Landasan Hukum)
BAB II Standar Ketenagaan (Kualifikasi Sumber Daya Manusia; Distribusi
Ketenagaan; dan Peraturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas (Denah Ruang; dan Standar Fasilitas)
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan pasien
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

II. PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

III. SISTEMATIKA SUSUNAN PROGRAM

BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
BAB IX Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 19 Maret 2019
Direktur,

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

NIP. 19640618 199302 2 004
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT (RSKDGM)
Jl. Lanto Dg Pasewang No.1 Telp (0411) 8111042 Fax (0411) 8111043 Makassar 90132

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT

PROVINSI SULAWESI SELATAN
NOMOR : 440.7/ / DISKES

TENTANG

PENETAPAN NOMOR STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RSKD GIGI DAN MULUT PROVINSI SULAWESI SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT

PROVINSI SULAWESI SELATAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menertibkan penggunaan nomor Standar

Prosedur Operasional (SPO) maka diperlukan adanya keseragaman
penomoran;
b. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/MENKES/SK/VI/1993
tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 9 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga lain
Provinsi Sulawesi Selatan;
7. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 64 Tahun 2013 tentang
Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 3
Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Kearsipan Daerah Provinsi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan
Tentang Penetapan Nomor Standar Prosedur Operasional (SPO) RSKD
Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan.

KEDUA : Contoh Penulisan Nomor Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah :

440.7/……/DISKES

440.7 : Nomor Kode Penomoran dari Dinas Kesehatan

…….. : Nomor SPO

DISKES : Dinas Kesehatan

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 19 Maret 2019
Direktur,

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

NIP. 19640618 199302 2 004
 PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS
440.7/0364B/DISKES 0 1/1
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
Ditetapkan Oleh
Direktur
RSKDGM Provinsi Sulawesi Selatan
STANDAR
TANGGAL TERBIT:
PROSEDUR
27 Maret 2019
OPERASIONAL

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

Nip : 19640618 199302 2 004
Pengertian Tata cara penyusunan naskah dinas yang memuat kebijakan Direktur
RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan yang bersifat
menetapkan, mencakup : penentuan bentuk dan ukuran naskah yang
menggambarkan susunan redaksional termasuk tata letak dan
penggunaan lambing, logo dan cap dinas.
Tujuan Sebagai acuan dalam penyusunan Surat Keputusan yang seragam,
sehingga Format Naskah Dinas Keputusan sebagai bentuk dokumen
yang resmi di RSKD Gigi dan Mulut tertata rapih dan mudah
dipahami oleh semua unit terkait.
Kebijakan Keputusan Direktur RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi
Selatan Nomor : 4470.7/ /DISKES Tentang Tata Naskah
Penyusunan Dokumentasi Akreditasi
Prosedur 1. Pembukaan
a. Judul : Keputusan Direktur…..RSKD Gigi dan Mulut
Provinsi Sulawesi Selatan (diketik dengan huruf capital dan
dicetak tebal)
b. Nomor : Penomoran dilakukan melalui satu pintu di Sub
Bagian Tata Usaha
c. Tentang Kebijakan Pelayanan………(diketik dengan huruf
capital)
d. Jabatan : Nama Pejabat pembuat keputusan, ditulis di tengah
margin serta diketik dengan huruf kapial)
2. Batang Tubuh
Konsiderans
a. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua dan
diletakkan di bagian kiri
 PENYUSUNAN FORMAT NASKAH DINAS KEPUTUSAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 00 2/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN

b. konsiderans Mengingat, yang memuat dasar hukum, yang

tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, ditulis dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setalah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3. Kaki
a. Tempat dan tanggal penetapan diketik dengan huruf awal kapital
yang diletakkan dibagian kanan bawah (Ditetapkan di : Makassar,
pada tanggal (ditulis dalam bentuk angka, dua digit), bulan (ditulis
dalam huruf) dan tahun (ditulis angka).
b. Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik huruf kapital yang
diletakkan dibagian kanan bawah, diakhiri tanda koma.
c. Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik dibawah sejajar dengan
nama jabatan penanda tangan dengan mencantumkan gelar,
diketik dengan huruf kapitak dan dicetak tebal.
d. Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan diantara nama jabatan dan nama
pejabat. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat spasi.
Tinta yang digunakan dalam pembubuhan tanda tangan berwarna
biru. Sebelum ditandatangani Direktur, paraf di sisi kanan oleh
Kepala Bagian atau Bidang terkait, dan apabila bagian, bidang,
subag dan seksi berhalangan maka digantikan oleh pelaksana
(PLT)
e. Pangkat
Pangkat diketik dibawah sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan, menggunakan huruf kapital diawal dan diikuti dengan
spasi, kemudian nama pangkat;
f. Nomor Induk Pegawai (NIP)
NIP diketik dibawah sejejer dengan pangkat menggunakan huruf
kapital tanpa diakhiri dengan titik, kemudian Nomor Induk
pejabat penanda tangan diletakkan sejejar dengan nama pangkat
pejabat.
 PENYUSUNAN FORMAT NASKAH DINAS KEPUTUSAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 0 3/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
g. tempel Dinas
Stempel Dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri
tanda tangan pejabat penanda tangan surat. Tinta yang digunakan
dalam pembubuhan stempel dinas berwarna ungu.
4. Lampiran
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
b. Halaman terakhir harus dicantumkan tempat dan tanggal
5. Pengetikan
a. Kertas yang digunakan adalah jenis kertas HVS putih (70-80
gram), pada halaman pertama menggunakan kertas kop RSKD
Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan ukuran F4, halaman
kedua dan selanjutnya kertas F4 polos
b. Batas margin atas 3.5 cm, bawah 2.5 cm, kiri 3 cm dan kanan 2.5
cm
c. Huruf yang digunakan adalah :
- Times New Roman ukuran 12 untuk judul & jabatan dan
dicetak tebal dan tegak
- Times New Roman ukuran 11 untuk Nomor dan isi
konsisderans sampai ke penjelasan tempat, waktu, jabatan
Nama pejabat penanda tangan NIP.
d. Paragraf ditandai dengan ± 6 spasi atau 1 cm dan diberi jarak
1,5 spasi diantara paragraf yang satu dengan yang lainnya.
e. Unit terkait : di isi unit-unit yang terkait dalam pelaksanaan SPO
tersebut.

UNIT TERKAIT : Seluruh bagian/ Bidang/Instansi

 PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 01 1/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
Ditetapkan Oleh
Direktur
RSKDGM Provinsi Sulawesi Selatan
STANDAR
TANGGAL TERBIT:
PROSEDUR
27 Maret 2019
OPERASIONAL

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

Nip : 19640618 199302 2 004
PENGERTIAN : Tata cara penyusunan Standar Prosedur Operasional yang mengatur
tentang format yang digunakan di RSKD Gigi dan Mulut Provinsi
Sulawesi Selatan mencakup : penentuan tata halaman, huruf, paragraf,
dan model headling / kop SPO, isi dan penjelasannya.

TUJUAN : Sebagai acuan dalam penyusunan Standar Prosedur Operasional yang

seragam, sehingga SPO sebagai bentuk dokumen yang resmi di RSKD
Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan tertata rapi dan mudah
dipahami oleh semua pihak terkait.
KEBIJAKAN : Keputusan Direktur di RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi
Selatan Nomor : 440.7/ /DISKES Tahun 2019 tanggal 3 Januari
2018, tentang Penyusunan Dokumen Akreditasi RSKD Gigi dan Mulut
Provinsi Sulawesi Selatan

PROSEDUR 1. Penataan Hukum

a. Ukuran kertas F4
b. Batas Margin Atas : 2.5 cm, bawah : 2.5 cm, kiri : 3 cm, kanan
: 2.5 cm
2. Penulisan SPO yang harus diketik dalam tabel adalah kop SPO,
yaitu Nama RS dan Logo, SPO, Judul SPO, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, Tanggal Terbit dan ditetapkan oleh. Sedangkan
untuk Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait,
tidak diketik dalam tabel.
3. Kop SPO
a. Ketebalan garis tabel 1 ½ pt
b. Ukuran tabel dibuat proporsional seperti contoh format SPO
c. Huruf yang digunakan
- Times New Roman ukuran 12 untuk judul SPO; Times
New Roman ukuran 12 untuk Nama RS, SPO, No.
Dokumen , No. Revisi, Halaman, Tanggal Terbit dan
Ditetapkan
- Judul SPO, Nama rumah sakit, Nomor Prosedur Tetap,
ditetapkan dan nama Direktur ditulis dengan huruf Kapital.
- Judul SPO dan nama Direktur dicetak tebal
d. Paragraf
- Spasi 1,5
RUMAH SAKIT KHUSUS
PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
440.7/ /DISKES 01 2/3
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
- Margin Justify
e. Isi Kop SPO
- Untuk halaman pertama, isi kop SPO harus lengkap, terdiri
dari: Nama Rumah Sakit, Logo, SPO, Judul SPO, No.
Dokumen, No. revisi, Halaman, Tanggal Terbit dan
Ditetapkan
- Untuk halaman-halaman berikutnya, hanya memuat: Nama
RS dan Logo, judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan
Halaman
4. Penjelasan isi Kop SPO
a. Nama RS dan Logo
- Penulisan nama rumah sakit sesuai contoh format SPO
- Cantumkan kepemilikan di atas nama rumah sakit
- Ukuran logo : tinggi: 2.5 cm, lebar: 2.5 cm dan sesuai
warna logo
b. SPO : Penulisan SPO sesuai contoh format SPO
c. Judul SPO
Judul SPO harus sesuai dengan proses kerjanya
d. No. Dokumen
- Penomoran tentang Standar Prosedur Operasional
(SPO) disesuaikan berdasarkan Tata Penomoran di
Bagian Sekretariat Akreditasi
e. No. Revisi
- 00 : dokumen baru (belum pernah direvisi)
- 01 : dokumen revisi pertama
- 02 : dokumen revisi kedua
- 03 : dokumen revisi ketiga
- Dan seterusnya
f. Halaman
Diisi nomor halaman dengan juga mencantumkan total
halaman.
Contoh untuk SPO tiga halaman:
- Halaman pertama : 1/3
- Halaman kedua : 2/3
- Halaman ketiga/terakhir : 3/3
g. Tanggal terbit
Diisi tanggal sesuai dengan tanggal terbit atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut. Format tanggal sesuai
dengan contoh format SPO
h. Ditetapkan
Didikuti tanda titik dua nama jabatan, kemudian ruang 4
spasi untuk tanda tangan, nama (tanpa gelar) Direktur,
kemudian dengan Nomor Induk Pegawai yang ditulis dalam
bentuk singkatan : NIP tanpa diikuti tanda titik kemudian
 PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 01 3/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
spasi nomor NIP yang ditulis dengan spasi. Sebelum
ditandatangani Direktur, paraf di sisi kiri oleh kepala Subag
atau Seksi terkait kemudian di sisi kanan oleh kepala bagian
atau Bidang terkait, dan apabila bagian, bidang, subag dan
seksi berhalangan maka digantikan oleh pelaksana tugas
(PLT).
5. Isi SPO
a. Huruf :
- Times New Roman ukuran 12
- Untuk Judul (Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur
dan Unit Terkait), menggunakan huruf kapital dan
dicetak tebal. Diikuti oleh tanda titik dua yang sejejer
untuk semua poin ini SPO
- Untuk penjelasan dari judul, penggunaan huruf kapital
hanya di awal kalimat saja, kecuali jika ada kata atau
singkatan yang dianggap perlu untuk menggunakan
huruf kapital
b. Paragraf : sapsi 1,5 dengan margin rata kiri kanan (justify)
c. Pengaturan poin penjelasan : untuk penjelasan yang
menggunakan poin, gunakan poin 1, 2, 3 dan seterusnya.
Bila penjelasan dari penjelasan poin membutuhkan poin
maka digunkan poin tanda huruf a, b, c dan seterusnya dan
bila penjelasan a, b, c dst. Tersebut masih dibutuhkan maka
digunakan poin garis datar.
6. Penjelasan isi SPO
a. Pengertian : Diisi tentang penjelasan SPO
b. Tujuan : Diisi tentang tujuan judul pelaksanaan SPO, secara
spesifik. Kata kunci “sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk melaksanakan kegiatan”
c. Kebijakan : Diisi tentang peraturan/kebijakan terkait yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut, kemudain diikuti
dengan kebijakan Direktur.
d. Prosedur : Diisi prosedur yang digunakan sehubungan
dengan pelaksanaan SPO tersebut. Merupakan bagian utama
yang merupakan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan preses kerja tertentu. SPO harus
menggambarkan dengan jelas siapa bagaimana, melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa
e. Unit terkait : Diisi unit-unit yang terkait dalam pelaksanaan
SPO tersebut.

UNIT TERKAIT : Seluruh Bagian/Bidang/Instansi

 PENYUSUNAN PROGRAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

440.7/ /DISKES 0 1/4

RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
Ditetapkan Oleh
Direktur
RSKDGM Provinsi Sulawesi Selatan
STANDAR
TANGGAL TERBIT:
PROSEDUR
Maret 2019
OPERASIONAL

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

Nip : 19640618 199302 2 004
Pengertian Program adalah berisi sekumpulan kegiatan yang akan dilaksanakan
dan disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
unit kerja. Penyusunan program dalam hal ini mencakup penataan
format sampul, daftar isis dan sistematika isi dan penjelasan dari
sebuah dokumen program di RSKD Gigi dan Mulut Provinsi
Sulawesi Selatan.
Tujuan Sebagai acuan dalam penyusunan program yang seragam sehingga
semua dokumen program sebagai panduan dalam melaksnakan
kegiatan yang berisi langkah-langkah, siapa, sasaran dan waktu yang
dijelaskan dalam dokumen program RSKD Gigi dan Mulut Provinsi
Sulawesi Selatan tertata rapih dan mudah dipahami oleh semua unit
terkait.
Kebijakan Keputusan Direktur RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi
Selatan No : / / tanggal , tentang Penyusunan
Dokumen Akreditasi RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi
Selatan.
Prosedur 1. Sampul
a. Penataan Halaman
- Ukuran Kertas: F4
- Batas Marjin: Atas: 2.5 cm, bawah: 2.5 cm, kiri: 2.5 cm,
kanan: 3 cm
- Komposisi dibuat proporsional seperti contoh format
sampul program RSKDGM, yakni ; Bagian atas adalah
judul program, bagian tengah adalah logo RS, bagian
bawah terdiri dari 3 (tiga) baris:
 Baris pertama adalah nama RS (RSKD Gigi dan
Mulut)
 Baris kedua adalah nama kota lokasi RS (Provinsi
Sulawesi Selatan)
 Baris ketiga adalah tahun penyusunan pedoman
b. Huruf
- Judul program: Times New Roman ukuran 36, kapital,
cetak tebal
c. Logo
Ukuran logo ; lebar : 9 cm, tinggi: 10 cm
 PENYUSUNAN PROGRAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS
440.7/ /DISKES 0 2/4
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
d. Paragraf
- Marjin center
- Spasi 1.15

2. Daftar Isi
a. Penataan Halaman
- Ukuran Kertas F4
- Batas Marjin : Atas: 2.5 cm, bawah: 2.5 cm, kiri: 3 cm,
kanan: 2.5 cm
b. Huruf
- Judul Daftar Isi : Times New Roman ukuran 12,
kapital,cetak tebal
- Daftar Isi : Times New Roman ukuran 12, kapital di awal
kata kecuali untuk keterangan tertentu
c. Paragraf
- Marjin : Judul Daftar Isi: marjin center, Daftar isi: marjin
justify
- Spasi: 1.15

3. Isi
a. Penataan Halaman : Ukuran Kertas: F4, Batas Marjin: Atas:
2.5 cm, bawah: 2.5 cm, kanan: 2.5 cm, kiri: 3 cm. setiap judul
Bab dimulai di halaman yang baru
b. Huruf
- Judul Bab: Times New Roman ukuran 12, kapital, cetak
tebal
- Judul Sub Bab: Times New Roman ukuran 12, kapital di
awal kata kecuali untuk keterangan tertentu, cetak tebal
- Uraian; Times New Roman ukuran 12, kapital di awal
kata kecuali untuk keterangan tertentu
c. Paragraf
- Marjin
 Judul Bab: marjin center
 Judul Sub Bab: marjin left
 Uraian Sub Bab: marjin justify
- Spasi
 Antar Sub Bab/uraian Sub Bab: Spasi 1.15
 Uraian Sub Bab: Spasi 1.115
- Sistematika
Sistematika isi dokumen Program sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan
Pendahuluan berisi hal-hal yang bersifat umum
yang terkait dengan program.
Bab II Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data shingga
 PENYUSUNAN PROGRAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS
440.7/ /DISKES
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
Bab III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Bab IV Kegiatan Pokok dan Rencana Kegiatan
Bab V
Bab VI Sasaran
Bab VII Skedul (Jadwal) Kegiatan
0 3/4
alasan diperlukan kegiatan tersebut dapat lebih
kuat.
Tujuan yang dimaksud merupakan tujuan
program. Tujuan umum merupakan tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
Kegiatan pokok dan rencana kegiatan adalah
langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan relevan.
Cara melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode
untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan
membentuk tim, rapat, melakukan audit dan
lain-lain.
Sasaran program adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
program. Sasaran program menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Sasaran program yang baik
memenuhu “SMART” :
- Specific : manggambarkan hasil spesifik
bukan dari cara pencapaian.
- Measureable : sasaran harus terukur dan
bisa dibuktikan, apa dan kapan
pencapaiannya.
- Aggressive but attainable : sasaran sebagai
standar keberhasilan, maka harus
menantang namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
- Result oriented : sedapat mungkin sasaran
harus menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : Mengurangi complain
sebesar 50%.
- Time Bound : sasaran sebaiknya dapat
dicapai dalam waktu yang relative pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan tidak sampai satu tahun.
Skedul jadwal merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program yang dapat dibuat dalam time table.
 PENYUSUNAN PROGRAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

440.7/ /DISKES 0 4/4
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
Bab VIII Evaluasi kegiatan dan pelaporan
Evaluasi berisi kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Bab IX Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah bagaimana melakukan
kegiatan dan membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan berisi bagaimana membuat laporan
program, kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut ditujukan.
Evaluasi berisi bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi dilakukan.

Sistematika format tersebut dapat dikembangkan sesuai dengan

kebutuhan.

Unit Terkait Seluruh Bagian / Bidang / Instalasi

 MENYUSUN PANDUAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 01 1/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
Ditetapkan Oleh
Direktur
RSKDGM Provinsi Sulawesi Selatan
STANDAR
TANGGAL TERBIT:
PROSEDUR
27 Maret 2019
OPERASIONAL

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

Nip : 19640618 199302 2 004
PENGERTIAN : Panduan adalah suatu format petunjuk dalam melaksanakan kegiatan.
Penyusunan panduan dalam hal ini mencakup penataan format sampul,
daftar isi dan sistematika isi meliputi Bab dan Sub Bab sebuah
dokumen panduan di RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi
Selatan.

TUJUAN : Sebagai acuan dalam penyusunan panduan yang seragam sehingga

semua panduan sebagai dokumen pemandu pelaksanaan kegiatan di
RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan tertata rapi dan
mudah dipahami oleh semua unit terkait.
KEBIJAKAN : Keputusan Direktur RSKDGM Prov. Sulawesi Selatan Nomor
/Tahun 2019 tanggal 2019, tentang Penyusunan Dokumen
Akrediatsi RSKD Gigi dan Mulut Provinsi Sulawesi Selatan
PROSEDUR : 1. Sampul
a. Penataan halaman
- Ukuran Kertas F4
- Batas Marjin: Atas : 2,5 cm, Bawah : 2,5 cm, Kanan : 2,5 cm,
Kiri : 3 cm
- Komposisi dibuat proporsional seperti contoh format sampul
panduan RSKD Gigi dan Mulut Prov Sulawesi Selatan;
 Bagian atas adalah judul panduan. Tepat di bawah judul
panduan, diketik didalam kurung, nama dan nomor
kebijakan yang mendasari panduan tersebut
 Bagian tengah adalah logo RSKDGM
 Bagian bawah terdiri dari 3 (tiga) baris :
o Baris pertama adalah nama RS ( Rumah Sakit Khusus
Daerah Gigi dan Mulut )
o Baris kedua adalah Provinsi Sulawesi Selatan
o Baris ketiga adalah tahun penyusunan panduan
 MENYUSUN PANDUAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 01 2/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN

b. Huruf
- Judul panduan : Times New Roman ukuran 36, kapital, cetak
tebal
- Nama dan nomor kebijakan : Times New Roman ukuran 12,
kapital
- Nama RS, lokasi dan tahun penyusunan panduan : Times New
Roman ukuran 16, kapital, cetak tebal
c. Logo
- Ukuran logo : lebar : 10,19 cm, tinggi : 10,15 cm
d. Paragraf
- Marjin center
- Spasi 1
2. Daftar Isi
a. Penataan Halaman
- Ukuran kertas : F4
- Batas marjin: Atas : 2,5 cm, Bawah : 2,5 cm, Kanan : 2,5
cm, Kiri : 3 cm
b. Huruf
- Judul Daftar Isi : Times New Roman ukuran 12, capital,
cetak tebal
- Daftar Isi : Times New Roman ukuran 12, kapital di awal
kata kecuali untuk keterangan tertentu
c. Paragraf
- Marjin
 Judul Daftar Isi : margin center
 Daftar Isi : marjin justify
- Spasi : 1,15
3. Isi
a. Penataan Halaman
- Ukuran kertas : F4
- Batas marjin : Atas : 2,5 cm, Bawah : 2,5 cm, Kanan : 2,5
cm, Kiri : 3 cm
- Setiap judul bab dimulai di halaman yang baru
b. Huruf
- Judul bab : Times New Roman ukuran 12, kapital, cetak
tebal
- Judul sub bab : Times New Roman ukuran 11, kapital di
awal kata kecuali untuk keterangan tertentu, cetak tebal
- Uraian : Times New Roman ukuran 12, kapital di awal kata
kecuali untuk keterangan tertentu
c. Paragraf
- Marjin
 Judul bab : marjin center
 Judul sub bab : Margin left
 MENYUSUN PANDUAN

MENYUSUN PANDUAN

RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

440.7/ /DISKES 01 3/3

 Uraian sub bab : margin justify

- Spasi
 Antar sub bab / uraian sub bab : spasi 1,15
Uraian sub bab : 1,15d. Sistematika
Sistematika isi panduan mencakup IV (empat) bab meliputi :
Bab I Defenisi
Bab II Ruang Lingkup
Bab III Tata Laksana
Bab IV Dokumentasi

UNIT TERKAIT Seluruh Bagian/Bidang/Instalasi

 MENYUSUN PEDOMAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 01 1/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
Ditetapkan Oleh
Direktur
RSKDGM Provinsi Sulawesi Selatan
STANDAR
TANGGAL TERBIT:
PROSEDUR
27 Maret 2019
OPERASIONAL

Drg. Hj. Lulik Sri Handayani, MARS

Nip : 19640618 199302 2 004
PENGERTIAN : Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Penyusunan pedoman dalam hal ini mencakup
penataan format sampul, daftar isi dan sistematika isi meliputi Bab dan
Sub Bab dari sebuah dokumen pedoman di RSKD Gigi dan Mulut Prov.
Sulawesi Selatan.

TUJUAN : Sebagai acuan dalam penyusunan pedoman yang seragam sehingga

semua pedoman sebagai dokumen penjelas dari sebuah kebijakan di
RSKD Gigi dan Mulut tertata rapi dan mudah dipahami oleh semua unit
terkait.

KEBIJAKAN : Keputusan Direktur RSKD Gigi dan Mulut Nomor : tanggal ,

tentang Penyusunan Dokumen Akreditasi RSKD Gigi dan Mulut Prov.
Sulawesi Selatan.

PROSEDUR : 1. Sampul
a. Penataan Halaman
- Ukuran kertas : F4
- Batas Marjin : Atas: 2,5 cm, bawah: 2,5 cm kiri: 3 cm,
kanan: 2,5 cm
- Komposisi dibuat proporsional seperti contoh format sampul
pedoman RSKD Gigi dan Mulut;
 Bagian atas adalah judul pedoman. Tepat di bawah
judul pedoman, diketik di dalam kurung; nama dan
nomor kebijakan yang mendasari pedoman tersebut
 Bagian tengah adalah logo RS
 Bagian bawah terdiri dari 3 (tiga) baris :
- Baris pertama adalah nama RS ( Rumah Sakit Khusus Daerah
Gigi dan Mulut )
- Baris kedua adalah Provinsi Sulawesi Selatan
- Baris ketiga adalah tahun penyusunan pedoman
b. Huruf
- Judul pedoman : Times New Roman ukuran , kapital, cetak
tebal
- Nama dan nomor kebijakan : Times New Roman ukuran ,
capital
 MENYUSUN PEDOMAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT KHUSUS 440.7/ /DISKES 01 2/3
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
- Nama RS, lokasi dan tahun penyusunan pedoman : Times
New Roman ukuran , kapital cetak tebal
c. Logo
Ukuran logo : lebar 10,9 cm, tinggi 10,15 cm
d. Paragraf
- Marjin center
- Spasi 1,15
2. Daftar Isi
a. Penataan halaman
- Ukuran kertas : F4
- Batas Marjin : Atas : 2,5 cm, Bawah : 2,5 cm, Kanan : 2,5
cm, Kiri : 3 cm
b. Huruf
- Judul Daftar Isi : Times New Roman ukuran 12, kapital,
cetak tebal
- Daftar Isi : Times New Roman ukuran 11, kapital di awal
kata kecuali untuk keterangan tertentu
c. Paragraf
- Marjin
 Judul Daftar Isi : marjin center
 Daftar Isi : marjin justify

- Spasi : 1,15

3. Isi
a. Penataan Halaman
- Ukuran Kertas F4
- Batas marjin : Atas : 2,5 cm, Bawah : 2,5 cm, Kanan : 2,5
cm, Kiri : 3 cm
- Setiap judul Bab dimulai di halaman baru
b. Huruf
- Judul Bab : Times New Roman ukuran 12, kapital, cetak
tebal, judul Sub Bab: Times New Roman ukuran 11,
kapital di awal kata kecuali untuk keterangan tertentu,
cetak tebal
- Uraian : Times New Roman ukuran 12, kapital di awal kata
kecuali umtuk keterangan tertentu
c. Paragraf
- Marjin
 Judul Bab : marjin center
 Judul Sub Bab : marjin left
 Uraian Sub Bab : marjin justify
4. Spasi
 Antar Sub Bab / uraian Sub Bab : spasi 1,15
 Uraian Sub Bab : spasi 1,15
 MENYUSUN PEDOMAN
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN
MENYUSUN PANDUAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

440.7/ /DISKES 01 3/3
 MENYUSUN PEDOMAN
e. Sistematika
Sistematika isi pedoman dapat dibedakan menjadi 2
RUMAH SAKIT KHUSUS (dua) format, yaitu format pedoman pengorganisasian
DAERAH GIGI DAN MULUT
PROV SULAWESI SELATAN unit kerja dan format pedoman pelayanan unit kerja.
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja mencakup XI
(sebelas) Bab, meliputi :
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran Umum RS
Bab III Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dana Kualifikasi Personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan / Rapat
Bab XI Pelaporan (Laporan Harian; Laporan Bulanan;
dan laporan Tahunan)
b. Format pedoman pelayanan unit kerja mencakup IX
(Sembilan) Bab, meliputi :
Bab I Pendahuluan ( Latar Belakang, tujuan, ruang lingkup
pelayanan, batasan operasional dan landasan
hokum
Bab II Standar ketenagaan ( kualifikasi Sumber Daya Manusia,
distribusi ketenagaan dan pengaturan jaga)
Bab III Standar Fasilitas (Denah Ruang dan Standar Fasilitas)
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
Bab V Logistik
Bab VI Keselamatan Pasien
Bab VII Keselamatan Kerja
Bab VIII Pengendalian Mutu
Bab IX Penutup

UNIT TERKAIT Seluruh Bagian/Bidang/Instalasi