PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PAMOLOKAN
JL.KH Agus Salim No. 25 Telp. ( 0328 ) 6768307
Email : pkm.pamolokan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69412

KEPUTUSAN KEPALA KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 067/10/KEP/435.102.103/2023

TENTANG

STANDAR PELAYANAN DI RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

KEPALA PUSKESMAS,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan
sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik,
dan mewujudkan hak serta kewajiban berbagai pihak dalam
penyelenggaraan pelayanan, maka perlu menetapkan standar
pelayanan publik;
b. bahwa untuk maksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Standar Pelayanan di Ruang
Kesehatan Gigi dan Mulut

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atau Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5038);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
 6. Permenpan No 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standart
Pelayanan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktis Klinis
bagi Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 89 Tahun 2015 Tentang
Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.
01.07/MENKES/1513/2022 tentang Standar Kompetensi Kerja
Bidang Terapi Gigi dan Mulut;
11. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 89 Tahun 2020 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
KESATU : Menetapkan Standar Pelayanan di Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
KEDUA : Standar Pelayanan di Lingkungan Puskesmas Pamolokan
merupakan jaminan dan kepastian, baik bagi penyelenggara dalam
memberikan pelayanan, maupun bagi masyarakat dalam menerima
pelayanan di lingkungan Puskesmas Pamolokan
KETIGA : Standar Pelayanan di Lingkungan Puskesmas Pamolokan
sebagaimana tersebut dalam Lampiran dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : 17 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS PAMOLOKAN

dr. RIFMI UTAMI, M.Kes

NIP. 19760826 200501 2 008
 Lampiran I Keputusan Kepala Puskesmas Pamolokan
Nomor : 067/10/Kep/435.102.103/2023
Tentang : Standar Pelayanan Di Ruang Kesehatan
Gigi dan Mulut
Tanggal : 17 FEB 2023

JENIS PELAYANAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

NO NAMA UNIT KERJA / OPD JENIS PELAYANAN

1. PUSKESMAS PAMOLOKAN RUANG Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
medis
2. Kegawatdaruratan oro-dental
3. Pencabutan gigi sulung (topical, infiltrasi)
4. Pencabutan gigi permanen
5. Tumpatan sementara
6. Tumpatan tetap
7. Scaling (pembersihan karang gigi)
8. Surat rujukan internal maupun eksternal
 Lampiran II Keputusan Kepala Puskesmas Pamolokan
Nomor : 067/10/Kep/435.102.103/2023
Tentang : Standar Pelayanan Di Ruang Kesehatan
Gigi dan Mulut
Tanggal : 17 FEB 2023

KOMPONEN STANDAR PELAYANAN DARI SETIAP JENIS PELAYANAN

DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PAMOLOKAN KECAMATAN KOTA
KABUPATEN SUMENEP

I. PUSKESMAS PAMOLOKAN
1. RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NAMA PERANGKAT DAERAH : Puskesmas Pamolokan

1. JENIS PELAYANAN : RUANG Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
2. Kegawatdaruratan oro-dental
3. Pencabutan gigi sulung (topical, infiltrasi)
4. Pencabutan gigi permanen
5. Tumpatan sementara
6. Tumpatan tetap
7. Scaling (pembersihan karang gigi)
8. Surat rujukan internal maupun eksternal

2. DASAR HUKUM : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atau Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
 4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5038);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
6. Permenpan No 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Standart Pelayanan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan
Praktis Klinis bagi Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 89 Tahun
2015 Tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.
01.07/MENKES/1513/2022 tentang Standar
Kompetensi Kerja Bidang Terapi Gigi dan Mulut;
11. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 89 Tahun
2020 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Puskesmas.

3. PERSYARATAN : 1. Petugas harus kompeten dan mempunyai STR

dan SIP
2. Peralatan harus lengkap
a. Secara Kuantitatif sesuai dengan ASPAK.
b. Secara Kualitatif harus dilakukan kalibrasi
setiap tahun.

4. SISTEM, MEKANISME, : 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

DAN PROSEDUR pendaftaran
2. Petugas memastikan identitas pasien
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental
unit
4. Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik serta mengisi hasil pemeriksaan pada lembar
odontogram
6. Petugas menentukan diagnose
7. Petugas menyiapkan informed consent jika
dilakukan tindakan
8. Petugas melakukan tindakan sesuai diagnose
9. Petugas melepas APD dan mencuci tangan
 10. Petugas memberikan resep atau rujukan jika
diperlukan
11. Petugas melakukan pendokumentasian pada
rekam medik dan register

5. JANGKA WAKTU : 1. Pencabutan gigi sulung : ≤ 10 menit

PELAYANAN 2. Pencabutan gigi sulung dengan komplikasi : ≤15
menit
3. Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit : ≤ 25 menit
4. Pencabutan gigi tetap dengan penyulit : ≤ 45 menit
5. Pembersihan Karang gigi tiap region : ≤ 20 menit
6. Penumpatan sementara : ≤ 15 menit
7. Penumpatan permanen : ≤ 45 menit
8. Pengobatan gigi dan mulut : ≤ 15 menit
9. Rujukan eksternal / internal : ≤ 10 menit

6. BIAYA/TARIF : 1. Umum : Sesuai Peraturan Bupati Sumenep Nomor

89 Tahun 2020 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Pada Puskesmas
2. BPJS / KIS / JKN : Gratis
Pembayaran dilakukan di loket pembayaran

7. PRODUK PELAYANAN : 1. Kepuasan Pasien terhadap pelayanan yang kita

berikan
2. Tidak ada komplain dar pasien terhadaplayanan
yang kita berikan

8. PENANGANAN : Pasien / PenggunaLayananmenyampaikanmelalui :

PENGADUAN, SARAN a. Pengaduan secara langsung
DAN MASUKAN b. Kotak pengaduan dan saran
c. Whatsapp :
d. Email : pkm.pamolokan@gmail.com
e. Telepon : ( 0328 ) 6768307
f. Website :
http:puskesmaspamolokan.weebly.com/

9. SARANA PRASARANA/ : I. SET ALAT

FASILITAS
1. Atraumatic Restorative Treatment
(ART)
* Enamel access cutter 1 buah
* Eksavator Berbentuk Sendok 1 buah
Ukuran Kecil (Spoon Excavator
 Small)

* Eksavator Berbentuk Sendok 1 buah

Ukuran Sedang (Spoon Excavator
Medium)
* Eksavator Berbentuk Sendok 1 buah
Ukuran Besar (Spoon Excavator
Large)
*Double ended applier and carver 1 buah
*Spatula plastic 1 buah
*Hatchet 1 buah
*Batu asah 1 buah
2 Bein lurus besar 1 buah
3 Bein lurus kecil 1 buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) 1 set
4 untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1 set
5 Convensional (Kecepatan Rendah)
(round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) 1 buah
(12cm)
9 Handpiece Contra Angle 1 buah
10 Handpiece Straight 1 buah
11 Kaca Mulut Datar no.4 tanpa tangkai 5 buah
12 Klem / pemegang jarum jahit ( 1 buah
Mathieu Standar)
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri
dari :
- Kursi gigi 1 buah
- Cuspidor unit 1 buah
- Meja instrument 1 buah
- Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah
- Kompresor Oilles 1 PK 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set
15 Jarum K - File ( 15 - 40 ) 1 set
16 Jarum K - File ( 45 - 80 ) 1 set
17 Light Curing 1 buah
Mikromotor dengan straight dan 1 buah
18 contra angle hand piece ( low speed
micro motor portable )
19 Pelindung jari 1 buah
20 Pemegang matriks (Matrix holder) 1 buah
21 Penahan lidah 1 buah
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial ( 1 buah
cryer distal )
23 Pengungkit akar gigi kanan mesial ( 1 buah
cryer mesial )
24 Penumpat plastis 1 buah
25 Periodontal probe 1 buah
26 Penumpat semen berujung dua 1 buah
27 Pinset gigi 5 buah
28 Polishing Bur 1 set
29 Skeler Standar, Bentuk cangkul kiri ( 1 buah
type chisel / mesial )
30 Skeler Standar, Bentuk cangkul 1 buah
kanan ( type chisel / mesial )
31 Skeler standar, bentuk tombak ( type 1 buah
hook )
32 Skeler standar, Black kiri dan kanan ( 1 buah
type chisel / mesial )
33 Skeler standar, Black kiri dan kiri ( 1 buah
type chisel / mesial )
34 Skeler ultrasonic 1 buah
35 Sonde lengkung 5 buah
36 Sonde lurus 5 buah
37 Spatula pengaduk semen 1 buah
38 Spatula pengaduk semen ionomer 1 buah
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
dewasa
- Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
- Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah
- Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah
- Tang molar 3 rahang atas 1 buah
- Tang sisa akar gigi anterior rahang 1 buah
atas
- Tang sisa akar gigi posterior rahang 1 buah
atas
- Tang gigi anterior dan premolar 1 buah
rahang bawah
- Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
kanan / kiri
- Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
 -Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
40 Set tang pencabutan gigi anak
- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
- Tang molar rahang atas 1 buah
- Tang molar susu rahang bawah 1 buah
- Tang sisa akar rahang atas 1 buah
- Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
- Tang molar rahang bawah 1 buah
- Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 buah
42 Skalpel, mata pisau bedah (kecil) 1 buah
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah
44 Tangkai kaca mulut 5 buah
II. Perlengkapan
PERLENGKAPAN
1 Baki logam tempat alat steril 1 buah
bertutup
2 Korentang, penjepit sponge 1 buah
(foerster)
3 Lampu spiritus isi 120 cc 1 buah
4 Lemari peralatan 1 buah
5 Lempeng kaca pengaduk semen 1 buah
6 Needle destroyer 1 buah
7 Silinder korentang steril 1 buah
8 Sterilisator kering 1 buah
9 Tempat alkohol (dappen glas) 1 buah
10 Toples kapas logam dengan pegas 1 buah
dan tutup ( 50 x 70 mm )
11 Toples pembuangan kapas ( 50 x 75 1 buah
mm )
12 Waskom bengkok ( Neirbeken ) 1 buah
- Tang molar rahang bawah 1 buah
- Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 buah
42 Skalpel, mata pisau bedah (kecil) 1 buah
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah
44 Tangkai kaca mulut 5 buah

10. KOMPETENSI : 1. Dokter Gigi

PELAKSANA 2. Perawat Gigi

11. PENGAWASAN INTERNAL : 1. Kepala Puskesmas

2. PJ. UKP
 10. JUMLAH PELAKSANA : 1. Dokter Gigi Fungsional : 2 orang
2. Dokter Gigi Umum : 1 orang
3. Perawat Gigi : 1 orang
11. JAMINAN PELAYANAN : 1. Kompetensi Pelaksana sesuai dengan standart
2. Sarana dan prasarana lengkap dan sesuai dengan
standart
3. Ada pengawasan Internal
12. JAMINAN KEAMANAN : Ketelitian dalam melakukan verifikasi dan ketepatan
DAN KESELAMATAN waktu
PELAYANAN Tertuang di dalam Manajemen Resiko Puskesmas

13. EVALUASI KINERJA : 1. Laporan bulanan dilaporkan per unit layanan.

PELAYANAN 2. Laporan Secara berkala dilaporkan kepada kepala
puskesmas

Keterangan :
Nomor 1 (satu) sampai dengan 6 (enam) yang wajib di publikasikan kepada masyarakat