PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIMPUNG

Jalan dr. Soetomo No. 17 Limpung - Batang 51271 Telp. : (0285) 4468362 Email
: rslimpung@gmail.com / rsudlimpung@batangkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIMPUNG

NOMOR: SK/KKS/270/2022

TENTANG

PENUGASAN DAN KEWENANGAN KLINIS KEPADA

DIMAS AGUNG SUBARKAH,A.Md.Tg
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIMPUNG DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LIMPUNG,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien dapat dilaksanakan sesuai kompetensi dan profesionalisme
perlu penugasan dan kewenangan klinis kepada staf tenaga
kesehatan lainnya di Rumah Sakit Umum Daerah Limpung
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah tentang Penugasan Dan Kewenangan Klinis kepada Dimas
Agung Subarkah,A.Md.Tg di Rumah Sakit Umum Daerah Limpung

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan

Daerah Tingkat II Batang Dengan Mengubah Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2044 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan
Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan,
Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah
Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3381);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
H.K 01.07/MENKES/460/2020 tentang Standar Profesi Teknisi
Gigi
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TENTANG PENUGASAN DAN KEWENANGAN KLINIS KEPADA
DIMAS AGUNG SUBARKAH,A.Md.Tg DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LIMPUNG
KESATU : Menetapkan Penugasan Dan Kewenangan Klinis kepada
Dimas Agung Subarkah,A.Md.Tg
KEDUA : Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite
Kesehatan Lainnya cq. Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Limpung
pada tanggal : 1 Agustus 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LIMPUNG,

dr. ANY RUSYDIANI, M.Kes

Pembina
NIP. 19751204 200501 2 012

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Batang;
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha RSUD Limpung
3. Kepala Seksi Pelayanan Medis
4. Kepala Seksi Keperawatan
5. Ketua Komite Kesehatan Lainnya RSUD Limpung;
6. Penghimpun Keputusan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH LIMPUNG
NOMOR : SK/KKS/203/2022
TENTANG
PENUGASAN DAN KEWENANGAN KLINIS
KEPADA DIMAS AGUNG
SUBARKAH,A.Md.Tg DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH LIMPUNG

PENUGASAN DAN KEWENANGAN KLINIS

KEPADA
DIMAS AGUNG SUBARKAH,A.Md.Tg
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIMPUNG

DISETUJUI
PROSEDUR TINDAKAN
M DS

Mampu menyiapkan model gigi tiruan yang

1 
di terima dari dokter gigi
Mampu melakukan repro model untuk
2 
mendapatkan model kerja
Mampu melakukan prosedur pembuatan pada
model kerja berdasarkan Surat Perintah
3 
Kerja (SPK) dari dokter gigi, sesuai dengan
kompetensi teknisi gigi yang meliputi:
Pembuatan
a Gigi Tiruan Sebagian Lepasan 
b Pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Lepasan 
c Pembuatan Gigi Tiruan Cekat 
d Pembuatan Pesawat Orthodhonti Lepasan 
e Pembuatan Prothesa Maxillo Facial 
f Repasrasi Gigi Tiruan 
Mampu melakukan sterilisasi alat
4 
laboratorium teknik gigi
Mampu melakukan pemeliharaan alat
5 
laboratorium teknik gigi
6 Melaksanakan kegiatan pelaporan 
Membuat laporan internal rumah sakit (laporan
a 
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS TENAGA NUTRISIONIS :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LIMPUNG,

dr. ANY RUSYDIANI, M.Kes

Pembina
NIP. 19751204 200501 2 012