FORM IZIN & TUKAR DINAS/SHIFT

Tanggal Pengajuan :

NIP NAMA PEGAWAI JABATAN AREA KERJA /RUANGAN

198905102019032011 Dinar Putri Wijayanti,Amd Refraksionis Mata POLIKLINIK MATA

Tanggal Izin : 29 Agustus 2022 s.d 02 September 2022

JENIS IZIN*)

IZIN Pulang sebelum waktunya

Tidak berada di tempat pada jam dinas

Tidak masuk kerja, 5 ( LIMA ) hari, tanggal : 29 Agustus 2022 s.d 02 September 2022

Tukar dinas / shift**), dinas awal : ganti dinas :

tanggal pengganti :

ALASAN / KETERANGAN :

Menjalani Pengobatan di Semarang

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

dr. Resti Kurniawati Erna Setiawati,S.Tr.Keb Dinar Putri Wijayanti,Amd

NIP. 19790117 200903 2 001 NIP.19901103 201903 2 005 NIP.19890510 201903 2 011

Kepala seksi pelayanan medis Kepala ruangan / koordinator Pegawai ybs

Catatan : *) Beri tanda Checklist (  ) pada kotak pilihan **) Coret yang tidak perlu