Perihal :PermohonanSURAT IJIN PRAKTIK TEKNISI GIGI (SIPTG)

KepadaYth :
Kepala DPMPTSP dan Naker
KabupatenBatang
Di
Tempat

Denganhormat,
Yang bertandatangan di bawahini,
NamaLengkap : Dimas Agung Subarkah, A.Md.TG
Alamat : Jl. Panglima Polim No.1 Bandar Lampung
Nomor STR & MasaBerlaku : 101151118-2308879/14-02-2023
Namauniversitas&tahunlulusan : Poltekkes Tanjung Karang/Thn Lulus 2015
Nomor rekomendasi SIPTG : .............................................
Nomor HP : 0813 9609 3199
NIK : 1871031402920001

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSURAT IJIN PRAKTIK

TEKNISI GIGI (SIPTG) untuk bekerja di RSUD LIMPUNG
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Fotokopi STR
2. Surat rekomendasi dari PTGMI untuk penerbitan SIPTG sesuai tempat kerja
3. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
4. Pasfoto 4x6, 2 Lembar
5. Fotokopi KTP

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Batang, ........................
Pemohon

Dimas Agung Subarkah,A.Md.TG