P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI
NOMOR : 445 / 277 / 419.80 / 2015

PENETAPAN
INDIKATOR MUTU INSTALASI / BIDANG / BAGIAN / UNIT
DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TAHUN 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan
mempermudah masyarakat untuk mendapat pelayanan
kesehatan serta memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan Rumah Sakit dan
sumber daya manusia di Rumah Sakit agar didapatkan
pelayanan yang bermutu dan aman ;

b bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam

konsideran butir a di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya Penetapan indikator Mutu Instalasi/ Bidang /
Bagian / Unit sebagai landasan penyelenggaraan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

c bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir b diatas

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )
2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072 ) ;
 3 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan ;
4 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan ;
5 Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit ;
6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit ;
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
10 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 2001 ;
11 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 1994 ;
12 Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor 05 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Perubahan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kota Kediri ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GAMBIRAN KOTA KEDIRI TENTANG PENETAPAN INDIKATOR
MUTU INSTALASI / BIDANG / BAGIAN / UNIT DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA,

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini ;

KETIGA : Penetapan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dapat

dijadikan acuan dalam menyelenggarakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri, dan dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya 1 ( tahun)
sekali ,dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai
 dengan perkembangan yang ada ;
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat dari timbulnya kebijakan inIi
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri ;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 31 Desember 2015
DIREKTUR
RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP: 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1.Ketua Komite Medik RSUD Gambiran Kota Kediri
2.Kepala Bidang Pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri
3 Kepala Bidang Keperawatan RSUD Gambiran Kota Kediri
4 Kepala Bagian Keuangan RSUD Gambiran Kota Kediri
5 Arsip

LAMPIRAN : SK DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI
NOMOR : 445 / 277 /419.80 / 2015
TANGGAL : 31 Desember 2015
 INDIKATOR MUTU DI INSTALASI/ BIDANG/ BAGIAN/ UNIT
RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

NO INSTALASI INDIKATOR MUTU PENGUMPULAN ANALISA KET

DATA DATA

1 INSTALASI GIZI
1. Ketepatan waktu 1 bulan 1 bulan SPM
pemberian
makanan kepada
pasien

2. Sisa makanan yang 1 bulan 1 bulan SPM

tidak termakan oleh
pasien

3. Tidak adanya 1 bulan 1 bulan SPM

kejadian kesalahan
pemberian diet

2 INSTALASI 1.Ketepatan waktu 1 bulan 1 bulan SPM

LAUNDRY penyediaan linen
bersih di ruang rawat
inap

2.Tidak terjadinya linen 1 bulan 1 bulan SPM

hilang selama proses
laundry

3 INSTALASI 1. Angka keterlambatan 1 bulan 1 bulan Unit

RADIOLOGI penyerahan hasil

2. Waktu tunggu hasil 1 bulan 1 bulan SPM

pelayanan thorax
foto

3. Pelaksana ekspertisi 1 bulan 1 bulan SPM

4. Kejadian kegagalan 1 bulan 1 bulan SPM

pelayanan Rontgen

4 BAGIAN REKAM 1.Waktu penyediaan 1 bulan 1 bulan SPM

MEDIK dokumen rekam
medis pelayanan
rawat inap

2.Kelengkapan 1 bulan 1 bulan SPM

pengisian rekam
medis 24 jam setelah
selesai pelayanan

3.Kelengkapan inform 1 bulan 1 bulan SPM

concent setelah
mendapatkan
informasi yang jelas

4. Waktu penyediaan 1 bulan 1 bulan SPM

dokumen rekam
medis pelayanan
rawat jalan

5 Ketidak lengkapan 1 bulan 1 bulan SPM

resume pasien
pulang rawat inap
dalam waktu 1 x 24
 jam

5 INSALASI 1.Angka keterlambatan 1 bulan 1 bulan SPM

LABORATORIUM penyerahan hasil
pemeriksaan /
pelayanan
Laboratorium

2 Pelaksana Ekspertisi 1 bulan 1 bulan SPM

3 Kepuasan Pelanggan 1 bulan 1 bulan SPM

6 INSALASI GAWAT 1.Kemampuan 1 bulan 3 bulan SPM

DARURAT menangani life saving

2.Pemberi pelayanan 1 bulan 3 bulan SPM

kegawat daruratan yang
bersertifikat masih
berlaku

3.Ketersediaan Tim 1 bulan 3 bulan SPM

penanggulangan
bencana

4.Waktu tanggap 1 bulan 3 bulan SPM

pelayanan dokter di
gawat darurat

5.Kepuasan pelanggan 1 bulan 3 bulan SPM

pada gawat darurat

6.Pelaksanaan cuci 1 bulan 3 bulan UNIT

tangan bagi petugas di
gawat darurat

7 Kematian pasien < 24 1 bulan 1 bulan SPM

jam

7 PPI
1.Infeksi Luka Operasi 1 bulan 3 bulan Unit
( ILO )

2.Infeksi Saluran Kemih 1 bulan 3 bulan Unit

(ISK )

3.Angka Decubitus 1 bulan 3 bulan Unit

4.Plebitis 1 bulan 3 bulan Unit

5 Ada anggota tim PPI 1 bulan 3 bulan SPM

yang terlatih

6 Kegiatan pencatatan 1 bulan 3 bulan SPM

dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS

8 BAGIAN 1.Angka kelengkapan 1 bulan 3 bulan SPM

MANAJEMEN/ dokumen arsip SK
UMUM Direktur RSUD
 Gambiran

2.Respon time surat 1 bulan 3 bulan SPM

masuk

3.Form rekapitulasi 1 bulan 3 bulan SPM

jumlah surat masuk

4.Form rekapitulasi 1 bulan 3 bulan SPM

jumlah surat keluar

5.Kepuasan pelayanan 1 bulan 3 bulan SPM

administrasi di ruang
Tata Usaha

6.Tindak lanjut SPM

penyelesaian hasil
pertemuan tingkat
direksi

7.Kelengkapan laporan SPM

akuntabilitas kinerja

8.Ketepatan waktu SPM

pengusulan gaji
berkala

9.Karyawan yang
mendapat pelatihan
minimal 20 jam SPM
setahun

9 KEPERAWATAN 1.Ketersediaan jumlah 1 bulan 1 bulan SPM

tenaga keperawatan
terlatih

2.Persepsi pasien 1 bulan 1 bulan SPM

terhadap mutu
asuhan keperawatan

3 Ketersediaan jumlah 1 bulan 1 bulan Unit

tenaga keperawatan
pendidikan dasar
minimal D3

4 Ketersediaan jumlah 1 bulan 1 bulan Unit

tenaga keperawatan
pendidikan dasar
minimal S1
Keperawatan

6 Ketersediaan linen di 1 bulan 1 bulan Unit

ruang perawatan
10 INSTALASI CSSD 1.Ketepatan 1 bulan 3 bulan SPM
penyediaan alat steril
untuk semua unit

2.Angka sterilitas alat 1 bulan 3 bulan SPM

3.Tidak terjadi
kehilangan alat untuk 1 bulan 3 bulan SPM
pelayanan sterilisasi
IRD,IRJA,IRNA

4.Tidak terjadi 1 bulan 3 bulan SPM

kehilangan alat selama
proses sterilisasi
sampai pemakaian di
IBS

5.Tidak terjadi keruskan 1 bulan 3 bulan SPM

instrumen saat proses
sterilisasi

11 INSTALASI
HEMODIALISA 1 Waktu penusukan 1 bulan 6 bulan SPM
akses vaskuler

2 Adanya kesalahan 1 bulan 6 bulan SPM

dialiser

3 Komplikasi 1 bulan 6 bulan SPM

Penusukan Akses
Vaskuler

4 Kepuasan Pelanggan 1 bulan 6 bulan SPM

12 INSTALASI 1.Baku mutu limbah cair 1 bulan ,1 bulan SPM

PENYEHATAN
LINGKUNGAN 2.Pengolahan limbah
padat berbahaya sesuai 1 bulan 3 bulan SPM
dengan aturan

13 PELAYANAN 1.Pasien yang kembali 1 bulan 3 bulan SPM

INTENSIF ke perawatan intensif
dengan kasus yang
sama < 72 jam

2 Pemberi pelayanan 1 bulan 1 bulan SPM

unit intensif

14 BANK DARAH 1.Respon time 1 bulan 3 bulan Unit

permintaan darah cito <
1 jam

2.Angka kesalahan 1 bulan 3 bulan Unit

golongan darah

3.Angka reaksi tranfusi 1 bulan 6 bulan Unit

darah

4.Ketersediaan stok 1 bulan 6 bulan Unit

darah
 5 Angka ketidak SPM
efektifan penggunaan
darah di bank darah

15 INSTALASI 1.Ketepatan jam 1 bulan 3 bulan Unit

RAWAT JALAN pelayanan

2.Tersedianya berkas 1 bulan 1 bulan Unit

rekam medis

3 Dokter pemberi 1 bulan 1 bulan SPM

pelayanan di Poliklinik
Spesialis

4 Ketersediaan 1 bulan 1 bulan SPM

Pelayanan

5Ketersediaan 1 bulan 1 bulan SPM

pelayanan poliklinik

6Jam buka pelayanan 1 bulan 1 bulan SPM

7 Waktu tunggu di 1 bulan 1 bulan SPM

rawat jalan

8 Kepuasan pelanggan 1 bulan 1 bulan SPM

9 Angka kepatuhan
penggunaan obat ARV
pd pasien rawat jalan
16 INSTALASI BEDAH 1.Tidak adanya 1 bulan 3 bulan SPM
SENTRAL kejadian operasi salah
sisi
2. Kejadian kematian 1 bulan 3 bulan SPM
dimeja operasi

3 Waktu tunggu operasi SPM

elektif

4 Tidak adanya SPM

kejadian operasi salah
orang

5 Tidak adanya SPM

kejadian salah tindakan
pada operasi

6 Tidak adanya SPM

kejadian tertinggalnya
benda asing / lain pada
tubuh pasien setelah
operasi

7 Komplikasi anestesi SPM

karena overdosis,
reaksi anestesi dan
salah penempatan
endotracheal tube

8 Angka penundaan SPM

operasi

9 Ketidak patuhan SPM

DPJP anastesi dlm
memberikan edukasi
dilembar anastesi

17 INSTALASI 1. Kecepatan waktu 1 bulan 3 bulan SPM

 PEMELIHARAAN menanggapi
SARANA ( IPS ) kerusakan alat
2. Ketepatan waktu 1 bulan 3 bulan SPM
pemeliharaan alat
3. Peralatan SPM
laboratorium dan alat
ukur yang digunakan
dalam pelayanan
terkalibrasi tepat
waktu sesuai dgn
ketentuan kalibrasi

18 INSTALASI 1. Kejadian drop out 1 bulan 3 bulan SPM

REHABILITASI pasien terhadap
MEDIK pelayanan yg
direncanakan
1 bulan 3 bulan SPM
2. Tidak adanya
kejadian kesalahan
tindakan RM

3. Kepuasan pelanggan 1 bulan 3 bulan SPM

19 BAGIAN 1. Ketepatan waktu 1 bulan 6 bulan SPM

KEUANGAN penyusunan laporan
keuangan

2. Cost Recovery Rate 1 bulan 6 bulan SPM

3. Kecepatan waktu SPM

pemberian informasi
tentang tagihan
pasien rawat inap

4. Ketepatan waktu SPM

pemberian imbalan
( insentif ) sesuai
kesepakatan waktu

20 INSTALASI 1. Ketersediaan obat di 1 bulan 3 bulan Unit

FARMASI Instalasi farmasi
RSUD Gambiran

2. Waktu tunggu SPM

pelayanan

3. Tidak adanya SPM

kejadian kesalahan
pemberian obat

4. Kepuasan pelanggan SPM

5. Penulisan resep SPM

sesuai formularium

21 OBS GYN 1. Kejadian kematian 1 bulan 3 bulan SPM

(PONEK ) ibu pasca persalinan

2. Pertolongan 1 bulan 3 bulan SPM

persalinan melalui
SC

3. Pemberi pelayanan SPM

persalinan normal
 4. Pemberi pelayanan SPM
persalinan dengan
penyulit

5. Kemampuan SPM
menangani BBLR
1500gr-2500gr

6. Pertolongan SPM
persalinan melalui
seksio cesaria

7. Keluarga Berencana SPM

8. Kepuasan pelanggan SPM

22 INSTALASI 1. Pemberian SPM

RAWAT INAP pelayanan di rawat
inap

2 Dokter penanggung SPM

jawab pasien rawat
inap

3 Ketersediaan SPM
pelayanan rawat inap

4 Jam visite dokter SPM

spesialis

5 Kejadian infeksi SPM

pasca operasi

6 Kejadian infeksi SPM

nosokomial

7 Tidak adanya SPM

kejadian pasien jatuh
yang berakibat
kecacatan

8 Kematian pasien > 48 SPM

jam

9 Kejadian pulang SPM

paksa

10 Kepuasan SPM
pelanggan

11 Rawat Inap TB SPM

12 Ketersediaan SPM
pelayanan Rawat
Inap di RS Jiwa

13 Angka ketidak SPM

lengkapan assesmen
awal medis dalam 24
jam pada pasien
rawat inap

23 Pelayanan Maskin 1. Pelayanan terhadap SPM

pasien GAKIN yang
datang ke RS
24 Pelayanan 1. Waktu pelayanan SPM
 Ambulan Ambulan
2. Kecepatan SPM
memberikan
pelayanan ambulan
3. Respon time SPM
pelayanan ambulance

25 Pemulasaraan 1. Waktu tanggapan SPM

jenazah pelayanan
pemulasaraan
jenazah