KEPUTUSAN

DIREKTUR RS...
NOMOR : 445 / 148 / 419.80 / 2015

TENTANG
KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan

mempermudah masyarakat untuk mendapat pelayanan
kesehatan serta memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan Rumah Sakit dan
sumber daya manusia di Rumah Sakit agar didapatkan
pelayanan yang bermutu dan aman ;
b bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam
konsideran butir a di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya kebijakan Direktur sebagai landasan
penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;
c bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir b diatas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;

3 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan ;
4 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan ;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik ;
 6 Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit ;
7 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ;
8 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ;
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
10 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 2001 ;
11 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 1994 ;
12 Peraturan Walikota Kediri Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Penetapan Persetujuan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;
13 Peraturan Walikota Nomor 45 Tahun 2008 tentang Uraian
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Gambiran Kota Kediri
14 Keputusan Walikota Nomor 891 Tahun 2009 tentang Status
Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Gambiran Kota Kediri.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

GAMBIRAN KOTA KEDIRI TENTANG KEBIJAKAN UPAYA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
KESATU : Kebijakan sebagaimana dimaksud, tercantum dalam lampiran
keputusan ini ;
KEDUA : Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Gambiran Kota Kediri dilaksanakan oleh Wakit Direktur Pelayanan
Medis, Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Kepala Bidang
Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;
KETIGA : Kebijakan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dapat
 dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan di Rumah
Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri, dan dilakukan evaluasi
sekurang-kurangnya 3 ( tahun ) sekali, dan apabila diperlukan
dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada ;
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan, dan apabila terdapat
kesalahan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya, dan
apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 18 Agustus 2015

DIREKTUR
RS...

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP: 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Wadir Pelayanan Medis
2. Wadir Umum dan Keuangan
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Ketua Komite Etik
6. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
7. Ketua KPPS
8. Seluruh Kepala Bidang / Bagian
9. Seluruh Kepala Instalasi / Ketua Panitia

Lampiran : Peraturan Direktur RSUD Gambiran

Kota Kediri
Nomor : 445/ 148 /419.80 /2015
Tanggal : 18 Agustus 2015
Tentang :

KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

I. Kebijakan Peningkatan Mutu Rumah Sakit

A. Kebijakan Umum :
1. Peningkatan mutu adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan,
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
menjadi lebih baik.
2. Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko,
sehingga diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan.
3. Direktur RS... membentuk Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien RS... sebagai
penggerak dalam hal mutu dan keselamatan pasien
4. Direktur RS... menetapkan dan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien .
5. Direktur RS... bertanggung jawab atas mutu pelayanan dan keselamatan pasien
RS... .
6. Direktur RS... melalui Komite Mutu Dan KeselamatanbPasien membuat
perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien .

7. Direktur RS... memonitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien melalui laporan dari komite mutu dan keselamatan pasien.
8. Laporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan melalui
rapat koordinasi setiap bulan, laporan komite mutu dan keselamatan pasien
kepada direktur setiap 3 bulan, laporan tahunan setiap akhir tahun .
9. Dalam melaksanakan manajemen proses klinik komite mutu dan keselamatan
pasien RSUD Gambiran Kota Kediri berkoordinasi dengan Komite Medis RS... .
 10. Direktur menetapkan standar asuhan klinis melalui panduan praktek klinis dan
clinical pathway sesuai Permenkes No 1438/MENKES/PER/IX/2012 yang
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan RSUD Gambiran Kota Kediri .
11. Dalam melaksanakan managemen keselamatan pasien komite mutu dan
keselamatan pasien RS... berkoordinasi dengan Komite K3RS dan Komite PPI.
12. Direktur RSUD Gambiran Kota Kediri menetapkan program manejemen risiko .
13. Direktur RS... menetapkan definisi insiden dan kejadian sentinel di RS... .
14. Direktur RS... menetapkan panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator
mutu dan keselamatan pasien .
15. Direktur RS... menyampaikan hasil pancapaian mutu pelayanan rumah sakit
kepada seluruh staf rumah sakit .

B. Kebijakan Khusus :
1. Setiap Unit Pelayanan RS... menetapkan indikator mutu pelayanan yang harus
dipenuhi dengan mengacu pada standar pelayanan minimal boleh lebih dari
standar tersebut tetapi tidak boleh kurang dari itu.
2. Pemilihan indikator utama RS... berasal dari indikator mutu pelayanan unit,
dengan kriteria pemilihan indikator utama adalah : prioritas pada proses utama
yang kritikal, resiko tinggi dan cenderung bermasalah yang terdiri dari indikator
area klinis, indikator area manajamen, indikator sasaran keselamatan pasien .
3. Indikator utama direview setiap tahun dan diganti apabila perlu. Pemilihan ini
didasarkan pada keputusan direksi dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien .

4. Komite mutu dan keselamatan pasien bersama jajaran managemen dan profesi
melaksakanan ronde keselamatan pasien atau visite patient safety.
5. Komite mutu dan keselamatan pasien bersama unit terkait melakukan analisa
terhadap kegiatan pemenuhan indikator dengan cara membandingkan secara
internal yaitu dengan bulan sebelumnya dan dengan standar yang telah
ditetapkan .
6. Validasi dan analisa data indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan
pada prioritas evaluasi mencakup sebagai berikut :
a. mengumpulkan kembali data oleh orang kedua yang tidak terlibat
pengumpulan data sebelumnya .
b. sample 100% hanya dibutuhkan bila jumlah pencatatan,kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya .
 c. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali .
d. kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan 100, yang baik akurasi levelnya
90%.
e. jika data yang diketemukan tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti
data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi .
f. koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan .
7. Semua insiden harus dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
8. Kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak diharapkan grading

warna kuning dan merah harus dilakukan Root Cause Analysis (RCA)
9. Publikasi data dilaksanakan melalui media buletin atau dipasang di papan
pengumuman.

II. Sasaran Keselamatan Pasien RS...

A. Kebijakan Umum :
1. Ketepatan Identifikasi Pasien.
a) Pasien diidentifikasi minimal dengan 2 cara yaitu nama dan tanggal lahir.
b) Pasien TIDAK BOLEH diidentifikasi menggunakan nomor kamar atau
lokasii pasien .
c) Setiap pasien rawat inap dan “one day care” harus menggunakan gelang
identitas yang mencantumkan nomor rekam medis, nama, tanggal lahir .

d) Pasien koma yang tanpa identitas (masuk rumah sakit tanpa pendamping)
akan diberi identitas dengan : Tn/ Ny / Nn X, tgl MRS, Jam MRS .
e) Pasien harus diidentifikasi sebelum :
1) Pemberian obat
2) Pemberian darah / produk darah
3) Pengambilan darah / specimen
4) Dilakukan tindakan
5) Menyusukan bayi.
6) Menyerahkan bayi pada saat keluar Rumah Sakit .

2. Peningkatan Komunikasi Efektif.

 a) Rumah Sakit menggunakan metode SBAR (Situation, Background,
Assesmen, Recommendation) dalam melakukan mengkomunikasikan
pasien secara lisan antar tenaga kesehatan.
b) Penerima pesan harus menuliskan secara lengkap perintah yang diterima
(write back).
c) Penerima pesan harus membaca ulang perintah yang ditulis secara
lengkap (read back).
d) Penerima pesan harus mendapatkan kata “oke” sebagai konfirmasi bahwa
perintah itu sudah benar (re-confirm).
e) Komunikasi efektif dilakukan untuk melaporkan perubahan keadaan pasien
dan adanya nilai kritis laboratorium / pemeriksaan penunjang.

3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.

a) Semua elektrolit konsentrat harus berada di instalasi Farmasi, tidak boleh
ada di ruang perawatan pasien.
b) Rumah Sakit harus memiliki daftar obat yang harus diwaspadai (obat
konsentrat tinggi, obat NORUM/NamaObat, Rupa dan Ucapan Mirip).
c) Semua obat yang diwaspadai harus diberi label dengan jelas.
d) Pemberian obat kepada pasien harus menerapkan 5 benar ( benar obat,
benar pasien, benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu
pemberian).

4. KepastianTepat - lokasi, Tepat - prosedur, dan Tepat - pasien operasi.

a) Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dibuat saat pasien
masih sadar dan dilakukan di Ruangan .
 b) Lokasi operasi ditandai pada kasus operasi sisi (laterality), struktur multiple (jari
tangan, jari kaki) atau level multiple (tulang belakang) .
c) Penandaan lokasi operasi harus dibuat oleh orang yang melakukan tindakan
(operator).
d) Penandaan lokasi operasi dengan menggunakan tanda “O” .
e) Proses verifikasi praoperatif (sebelum insisi/“Komitee out”) harus dilakukan dan
didokumentasikan.
5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan.
Semua karyawan RS... harus melakukan cuci tangan 6 langkah sesuai dengan
prosedur dan keadaan yang ditetapkan (5 moment : sebelum masuk ke kamar
pasien , sebelum menyentuh pasien, sesudah melakukan tindakan, sesudah
membuang cairan tubuh, sesudah meninggalkan ruangan pasien).
6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh.
a) Semua pasien RS... harus dilakukan asesmen awal resiko jatuh .
b) Semua pasien rawat inap harus di asesmen ulang terhadap resiko jatuh, bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
c) Semua tempat tidur pasien harus ada pengaman .
d) Pasien dengan resiko jatuhdi identifikasi dengan gelang warna kuning .

B. Kebijakan Khusus :
1. Dalam keadaan tidak memungkinkan melakukan “read back” karena situasi (di
Instalasi Bedah Sentral ), maka prosedur “read back” tersebut boleh tidak dapat
digunakan di unit tersebut .

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 18 Agustus 2015

DIREKTUR
RS...

dr . FAUZAN ADIMA, M. Kes

Pembina Tk. I
NIP: 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Wadir Pelayanan Medis
2. Wadir Umum dan Keuangan
3. Ketua Komite Medik

4. Ketua Komite Keperawatan

5. Ketua Komite Etik
6. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
7. Ketua KPPS
8. Seluruh Kepala Bidang / Bagian
9. Seluruh Kepala Instalasi / Ketua Panitia
 P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN
DIREKTUR RS...
NOMOR : / / 419.80 / 2015

PEDOMAN
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TAHUN 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan
mempermudah masyarakat untuk mendapat pelayanan
kesehatan serta memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan Rumah Sakit dan
sumber daya manusia di Rumah Sakit agar didapatkan
pelayanan yang bermutu dan aman ;

b bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam

konsideran butir b di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya Pedoman sebagai landasan
penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

c bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir b diatas

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )
2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072 ) ;
3 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan ;
4 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang
 Keperawatan ;
5 Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit ;

6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit ;
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
10 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 2001 ;
11 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 1994 ;
12 Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor 05 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Perubahan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kota Kediri ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GAMBIRAN KOTA KEDIRI TENTANG PEDOMAN UPAYA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

KEDUA : Pedoman upaya sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA,

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini ;

KETIGA : Kebijakan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dapat

dijadikan acuan dalam menyelenggarakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri, dan dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya 3
( tahun ) sekali ,dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan
 sesuai dengan perkembangan yang ada ;
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat dari timbulnya kebijakan ini
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri ;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : Agustus 2015
DIREKTUR
RS...

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP: 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1.Ketua Komite Medik RS...
2.Kepala Bidang Pelayanan RS...
3Kepala Bidang Keperawatan RS...
4Kepala Bagian Keuangan RS...
5Arsip
 P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN
DIREKTUR RS...
NOMOR : / / 419.80 / 2015

PANDUAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TAHUN 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan
mempermudah masyarakat untuk mendapat pelayanan
kesehatan serta memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan Rumah Sakit dan
sumber daya manusia di Rumah Sakit agar didapatkan
pelayanan yang bermutu dan aman ;

b bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam

konsideran butir b di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya Panduan sebagai landasan penyelenggaraan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

c bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir b diatas

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )
 2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072 ) ;
3 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan ;
4 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan ;
5 Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit ;

6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit ;
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
10 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 2001 ;
11 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 1994 ;
12 Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor 05 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Perubahan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kota Kediri ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GAMBIRAN KOTA KEDIRI TENTANG PANDUAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA,

 tercantum dalam Lampiran Keputusan ini ;

KETIGA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dapat

dijadikan acuan dalam menyelenggarakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri, dan dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya 3
( tahun ) sekali ,dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan
sesuai dengan perkembangan yang ada ;
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat dari timbulnya kebijakan inIi
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri ;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : Agustus 2015
DIREKTUR
RS...

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP: 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1.Ketua Komite Medik RS...
2.Kepala Bidang Pelayanan RS...
3Kepala Bidang Keperawatan RS...
4Kepala Bagian Keuangan RS...
5Arsip
 P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN
DIREKTUR RS...
NOMOR : / / 419.80 / 2015

PANDUAN
INDIKATOR MUTU
DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TAHUN 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan
mempermudah masyarakat untuk mendapat pelayanan
kesehatan serta memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan Rumah Sakit dan
sumber daya manusia di Rumah Sakit agar didapatkan
pelayanan yang bermutu dan aman ;

b bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam

konsideran butir a di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya Panduan indikator Mutu sebagai landasan
penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;
 c bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir b diatas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )
2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072 ) ;
3 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan ;
4 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan ;
5 Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit ;

6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit ;
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
10 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 2001 ;
11 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 1994 ;
12 Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor 05 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Perubahan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kota Kediri ;

MEMUTUSKAN
 Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GAMBIRAN KOTA KEDIRI TENTANG PANDUAN INDIKATOR
MUTU DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA
KEDIRI

KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA,

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini ;

KETIGA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dapat

dijadikan acuan dalam menyelenggarakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri, dan dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya 3
( tahun ) sekali ,dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan
sesuai dengan perkembangan yang ada ;
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat dari timbulnya kebijakan inIi
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri ;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : Agustus 2015
DIREKTUR
RS...

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP: 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1.Ketua Komite Medik RS...
2.Kepala Bidang Pelayanan RS...
3Kepala Bidang Keperawatan RS...
4Kepala Bagian Keuangan RS...
5Arsip