PEDOMAN KERJA

KOMITE MUTU

RS ANDALUCIA SERANG

2023
 PERATURAN DIREKTUR RS ANDALUCIA SERANG
NOMOR : 12 / SK-RSUD / I / 2022
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
Edisi Ke-3 RS ANDALUCIA SERANG

DIREKTUR RS ANDALUCIA SERANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi Akreditasi Rumah Sakit dan upaya
peningkatan pelayanan mutu Rumah Sakit Andalucia Serang,
khususnya pelayanan kesehatan yang lebih profesional sehingga perlu
dibuat Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit Andalucia Serang;
b. bahwa untuk terlaksananya maksud pada huruf a tersebut diatas perlu
menetapkan Keputusan Direktur tentang Pedoman Kerja Komite
Mutu Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
6.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Keselamatan dan
 Kesehatan Kerja di Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang
Komite Mutu Rumah Sakit ;
20. Peraturan Bupati Serang Nomor 58 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kerjasama
21. Peraturan Bupati Serang Nomor 59 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal RS Andalucia Serang ;
22. Peraturan Bupati Serang Nomor 61 Tahun 2018 tentang Pedoman
Kerja Internal ( Hospital By Laws ) RS Andalucia Serang;

M E M U T U S K A N

Menetapkan :
PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN KERJA KOMITE
MUTU RUMAH SAKIT ANDALUCIA SERANG.

BAB I
PENGORGANISASIAN

Pasal 1

a. Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan

keselamatan pasien serta manajemen risiko
b. Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara
Mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
c. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP rumah
sakit meliputi poin :
 a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah
mutu dan capaian data kepada staf.
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas.
d. Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan
komite-komite, pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.

BAB II
PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
Pasal 2
a. Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan indikator
mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
b. Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit
layanan.
c. Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.

BAB III
ANALISIS DATA DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Pasal 3

a. Komite/Tim Penyelenggara Mutu Telah melakukan agregasi dan

analisis data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
semua indikator mutu prioritas yang telah diukur
b. Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
c. Melaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
 pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
d. Melaporkan data INM dan e-report IKP kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
e. Membandingan data internal dari waktu ke waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
f. Menjaga keamanan dan kerahasiaan data saat berkontribusi pada
database eksternal.

BAB IV
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

Pasal 4

a. Direktur telah menetapkan regulasi terkait penanggung jawab data

mutu dan validator data mutu.
b. Komite/Tim Penyelenggara Mutu membantu mengarahkan staf yang
menjadi validator data mutu rumah sakit.
c. Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti.
d. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas
data serta hasil yang dipublikasikan.

BAB V
SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (SP2KP-RS)

Pasal 5

a. Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan

pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden keselamatan pasien meliputi kejadian sentinel KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya serta
pembelajarannya,
b. Komite / Tim Penyelenggara Mutu berkordinasi dengan Tim
Keselamatan Pasien membentuk tim investigator sesegera mungkin
untuk melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
c. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
d. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD,
KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan
kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
e. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.

BAB VI
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Pasal 6

a. Rumah sakit Melalui Komite Mutu melaksanakan pengukuran budaya

keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap
tahun menggunakan metode yang telah terbukti.
b. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.

BAB VII
MANAJEMEN RISIKO

Pasal 7

a. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program

manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur.
b. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah
sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit.
c. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko dan
rencana penanganan.
d. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan
representative pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan.
e. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program
manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur.
f. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan minimal
satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun.

Ditetapkan di : Serang
Pada Tanggal : 07 Juni 2023
 KATA PENGANTAR

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan
dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan.

Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan
masyarakat konsumen. Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm /
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik / sosial / psikologis / cacat, kematian dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahnya serta dukungan
dari Komite Mutu Rumah Sakit, Tim standar PMKP dan Dewan Direksi RSUD dr. Dradjat
Prawiranegara Serang, Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit Andalucia Serang bisa
terbentuk. Pedoman ini sebagai acuan dan standar dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien serta sebagai persyaratan Standar Akreditasi Rumah Sakit.

Akhirnya saran dan koreksi dari semua pihak demi perbaikan Pedoman Kerja ini sangat
kami harapkan.

Hormat Kami

Penyusun

i
 Lampiran
Peraturan Direktur
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang
Nomor : …./ PER-RSUD / VII / 2021
Tentang
Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah
Sakit.
DAFTAR ISI

Kata Pengantar……………………………………………………………………. i

Daftar Isi…………………………………………………………………………… ii

BAB I Pendahuluan ………………………………………………………. 1

BAB II Gambaran Umum RS …………………………………………….. 5

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS……………………….. 8

BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit………………………………. 9

BAB V Struktur Organisasi Komite Mutu ……………………………… 10

BAB VI Uraian Jabatan ……………………………………………………. 12

BAB VII Tata Hubungan Kerja …………………………………………….. 18

BAB VIII Pertemuan / Rapat ………………………………………………… 19

BAB IX Pelaporan ………………………………………………………….. 20

BAB X Penutup …………………………………………………………….. 21

Lampiran…………………………………………………………………………... 22

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang memiliki karakter
aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada pasien, adil dan terintegrasi. Pemenuhan
mutu pelayanan di rumah sakit dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan mutu secara
internal dan peningkatan mutu secara eksternal. Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous
Quality Improvement) yaitu rumah sakit melakukan upaya peningkatan mutu secara berkala
antara lain penetapan, pengukuran, pelaporan dan evaluasi indikator mutu serta pelaporan insiden
keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara internal ini menjadi hal terpenting bagi rumah sakit
untuk menjamin mutu pelayanan. Peningkatan Mutu Eksternal (External Continous Quality
Improvement) merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secara
keseluruhan. Beberapa kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah perizinan,
sertifikasi, dan akreditasi. Rumah sakit melakukan peningkatan mutu internal dan eksternal
secara berkesinambungan (continuous quality improvement).
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah keseluruhan upaya dan kegiatan
yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah –
masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna.
Jika hal itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan,
analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Serang yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.
Program peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan masyarakat melalui penguatan
sistem Rujukan, pelayanan JKN dan pencapaian indikator kesehatan. Indikator meningkatnya
pemerataan dan mutu pelayanan kesehatan yaitu setiap kecamatan memiliki minimal satu
Puskemas yang tersertifikasi akreditasi nasional dan setiap kabupaten/kota memiliki minimal satu
RSUD yang tersertifikasi akreditasi nasional.

Permenkes Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit, mewajibkan rumah
sakit terakreditasi untuk perpanjangan izin operasional dan perubahan KIS serta Perpanjangan
kerjasama dengan BPJS. Standar Akreditasi RS Kementrian Keseshatan Tahun 2022 meliputi 4
1 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP
kelompok yaitu, standar pelayanan berfokus pada pasien, Standar manajemen RS, Sasaran
Keselamatan Pasien dan Program Nasional (Kematian Ibu dan Bayi, Kesakitan HIV dan TB,
Penurunan Stunting dan Wasting serta Pelayanan Keluarga Berencana) serta Pendidikan Dalam
Pelayanan Kesehatan (PPK). Standar-standar Akreditasi saling terkait satu sama lain dan
melibatkan peran Komit-komite yang ada di rumah sakit.

Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan prima harus memiliki misi, rencana strategis,
rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan
serta laporan akuntabilitas representasi pemilik.
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan posedur-prosedur lainnya,yang
antar lain berisi sebagai berikut :
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan mengembangkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS dan
keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus
untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja
yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi ke staff.
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS, mulai dari unit sampai kepada
pemilik RS.
h) Bantuan teknologi/sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilens infeksi

A. LATAR BELAKANG

Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan merupakan standar akreditsi baru
yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di Indonesia. Standar ini adalah revisi dari
standar akreditasi sebelumnya.

RSUD Dr Dradjat Prawiranegara yang berkedudukan di ibukota Provinsi Banten

melakukan penguatan sebagai RS Rujukan Regional melalui peningkatan sarana, prasarana, alat
kesehatan sesuai standar, pemenuhan SDM kompeten dan pemenuhan persyaratan lainnya untuk
tersertifikasi standar akreditasi.

Pengelolaan RS dalam presepektif Standar Akreditasi berbentuk pyramid terbalik, dimana

sistem Manajemen mendukung Sistem Pelayanan Klinis dalam upaya Peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien (PMKP) sebagai program prioritas.

2 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 Sistem pelayanan klinis memberikan asuhan pasien terintergrasi sebagai elemen penting
dan sentral dalam patient centered care (PCC) dan manajemen risiko.

A. TUJUAN

Tujuan Umum

Sebagai upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS untuk mengurangi risiko
insiden keselamatan pasien dengan standarisasi pelayanan dan peningkatan mutu pelayanan
RS dan unit kerja.

Tujuan Khusus

1. Standarisasi pelayanan yang dilakukan dengan penerapan Panduan Praktek Klinis dan
mengurangi variasi clinical pathway serta integrasi pelayanan.

2. Peningkatan mutu dengan mengukur mutu menggunakan indikator mutu kunci dan
indikator mutu unit kerja serta pemilaian kinerja unit dan individu.

B. LANDASAN HUKUM

Landasan hukum dalam pelaksanaan mutu di rumah sakit adalah :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
8.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Rumah Sakit;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah

3 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 Sakit ;
20. Peraturan Bupati Serang Nomor 58 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kerjasama;
21. Peraturan Bupati Serang Nomor 59 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal
RS Andalucia Serang ;
22. Peraturan Bupati Serang Nomor 61 Tahun 2018 tentang Pedoman Kerja Internal
( Hospital By Laws ) RS Andalucia Serang;

4 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. Umum

RSDP Serang adalah Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan sebagai pusat rujukan Rumah
Sakit sewilayah Provinsi Banten yang mencakup daerah Lebak, Pandeglang, Kabupaten
Tangerang, Kota Tangerang serta Kota Cilegon yang dituntut untuk dapat melakukan pelayanan
professional. Disamping itu juga untuk wilayah kabupaten Serang itu sendiri mempunyai letak
geografis yang sangat strategis, karena terletak di ujung bagian utara Pulau Jawa yang merupakan
salah satu koridor untuk menghubungkan antara Pulau Jawa dan Pulau Sumatera.
Berdasarkan sensus penduduk tahun 2021 jumlah penduduk untuk wilayah Kabupaten
Serang tercatat 3.576.512 jiwa, disamping itu juga luas wilayah Kabupaten Serang secara
administrasi tercatat 1.734,28 km2 yang mencakup 29 wilayah kecamatan dan terdiri dari 326
desa.
B. Sejarah RSDP Serang
a. Periode Tahun 1938 – 1942

Mengenai Sejarah berdirinya RSDP Serang, tidak banyak informasi yang dapat kami
kumpulkan. Satu-satunya bukti yang dapat dicatat disini adalah prasasti yang diletakan
pada dinding poliklinik lama yang sudah dibongkar dan diatasnya telah dibangun gedung
utama poliklinik 2 lantai yang sekarang berdiri. Prasasti tersebut mencatat tentang
peletakan batu pertama oleh Raden Ajoe Toemenggoeng Djajadiningrat (istri Bupati waktu
itu), dengan menggunakan bahasa Belanda pada tanggal 20 Agustus 1938.

Berdasarkan prasasti inilah Direktur RSU Serang mengusulkan kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten Serang untuk dapat dijadikan tonggak Hari Jadi RSU Serang dan sekaligus
menetapkan nama “RSU SERANG” dalam peraturan daerah.

Mengenai perkembangannya setelah didirikan,juga tidak banyak informasi yang dapat

dikumpulkan,hal ini karena tiadanya bukti tertulis. Yang menjadi pegawai waktu itu pun
kini sudah tidak ada (sudah meninggal).

Menurut keterangan seorang ibu Muti’ah yang lahir pada tahun 1918,alamat kampung
Benggala RW. IX Desa Cipare yang pada waktu itu pernah bekerja sebagai juru Rawat di
RSU Serang,tenaga Dokter Rumah Sakit adalah dr. Nelsen dan dr. Wabes,tapi siapa
diantaranya yang jadi pimpinannya,juga tidak jelas. Pada waktu itu RSU Serang
difungsikan sebagai RS Militer untuk keperluan serdadu dan keluarganya dan RS untuk
pribumi biasa.

b. Pendudukan Jepang tahun 1942 – 1945

Tidak banyak informasi yang dapat dikumpulkan dari masa itu,karena dari beberapa orang
yang pernah bekerja di RSU Serang sudah meninggal,yang dapat diperoleh yaitu sejak
penjajahan Jepang sampai tahun 1943 yang memimpin RSU Serang adalah dr. R. Supangat
asal Solo Jawa Tengah.
Tahun 1944-1945 Kepala RSU Serang adalah dr. Zainul Arifin,asal Aceh dibantu dr. Go
Lie Nio,khusus untuk bagian wanita, serta seorang Asisten,yaitu dr.Anwar.Kegiatan RSU
Serang selama pendudukan jepang,oleh pemerintah tentara Dai Nipon Taikoku semata-
mata diarahkan untuk kepentingan Jepang sendiri dalam menghadapi perang Asia Timur
Raya.
Pada waktu itu ratusan ribu rakyat Indonesia dibawa oleh tentara Jepang dan dipekerjakan
dengan paksa sebagai Romusha (Kuli Paksa), dengan kerja berat sebagai tenaga kuli kasar

5 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 tapi makan kurang serta pemeliharaan kesehatan yang sangat buruk disamping siksaan-
siksaan yang dilakukan oleh tentara Dai Nipon Taikoku,maka kondisi fisik mereka sangat
buruk.Ketika mereka jatuh sakit sampai tidak mampu bergerak lagi barulah diangkat ke
RSU Serang ( dari lapangan Gorda, Merak, Anyer dan lain-lain tempat ).

Dalam satu hari tidak kurang dari 20 orang yang dikirim ke RSU Serang dengan menderita
penyakit terbanyak adalah Amuba Dysentri ( berak darah ) yang sudah sangat
parah,sehingga yang meninggal diantaranya mencapai 14 orang perhari. Dapat
dibayangkan berapa orang yang dapat bertahan hidup. Selain Romusha,juga banyak
tahanan-tahanan jepang yang dirawat di RSU Serang sebagai akibat siksaan-siksaan yang
dialami dari tentara Jepang ( Kemper Tai ).
c. Permulaan Tahun 1945
Tahun 1945-1952 RSU Serang dipimpin oleh dr. Poerwoko (Almarhum) dibantu oleh dr.
Derajat Prawiranegara. Tahun 1949 ketika Banten diduduki Belanda (aksi militer ke II)
wabah penyakit cacar berkecamuk di daerah Banten dan dr. Drajat Prawiranegara
memimpin Rumah Sakit Cacar di Kabupaten Serang.
Ketika Tentara Republik Indonesia melaksanakan perang gerilya melawan penjajah
Belanda,patut dicatat bahwa andil RSU Serang dalam membantu gerilyawan di hutan-hutan
tidaklah sedikit,terutama mengenai bantuan obat-obatan melalui mantra-mantri yang
tersebar di wilayah Kabupaten Serang,meskipun pada waktu itu obat-obatan keperluan
Rumah Sakit dibuat sendiri di Apotik RSU Serang sebagai akibat blokade pihak Belanda
terhadap Pemerintah Republik Iindonesia di Keresidenan Banten.
Selanjutnya Pimpinan Rumah Sakit Umum Serang Berturut-turut dijabat oleh :
1. Dr. Kamarga ( 1952-1954 )
2. Dr. Med H.Y. Rathscheck, Ahli Bedah Dan Kebidanan Asal Jerman (1954-1959)
dibantu oleh dr. Bornhoupt.
3. Dr. Mathew ( 1958-1950 ) dari Swiss.
4. Dr. Tan Pek Sin ( 1959-1965 ) dari RRC.
5. Dr. Kimar Wiradimadja ( 1965-1967 )
6. Dr. R.H.Yachya Sumabrata ( 1967-1969 ).
7. Dr. Poedjo Darmohoesodo (1969-1971 ).
8. Dr. Yubahar (1971-1973 ).
9. Dr. Soerjanto Sindoesoebroto,Ahli Bedah ( 1973-1986 ).
10. Dr. Sunarso Kartohatmodjo,Ahli Bedah (1986-1989 ).
11. Dr. H. Aris Halim,MARS (1989-2001 ).
12. Dr. H. Encep Mukardi,MARS (2001-2005)
13. Dr. H. Sulchi Aziz, MM ( 2005-2007 ).
14. Dr. H. Budiardjo, MARS ( 2007- Agustus 2009 ).
15. Dr. H. Encep Mukardi, MARS ( Agustus 2009-November 2011 ).
16. Dr. H. Agus Gusmara A, DHSM. M.Kes. ( November 2011 s.d Agustus 2018 ).
17. Dr. Hj. Sri Nurhayati ( Pelaksana Tugas Agustus 2018 s.d November 2018 ).
18. Drs. Asep Saepudin Mustofa (Pelaksana Tugas November 2018 s.d Desember 2018 ).
19. Dr. H. Rachmat Setiadi, MARS. ( Desember 2018 s.d Sekarang )

6 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 Pada hari Rabu tanggal 11 maret 2015 RSUD Serang mempunyai nama baru yaitu RSUD
dr. Dradjat Prawiranegara Serang yang diresmikan oleh bupati Serang. Nama tersebut
diambil dari seorang tokoh kesehatan Banten yang bernama Prof.Dr.dr.Dradjat
Prawiranegara. Pada tahun 2018 sesuai Peraturan Bupati Serang Nomor 61, RSUD dr.
Dradjat Prawiranegara disingkat menjadi RSDP.
C. Tugas Pokok Dan Fungsi RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Serang

Rumah Sakit Umum Daerah dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang merupakan rumah
sakit umum dengan kapasitas 412 tempat tidur, merupakan aset Pemerintah Daerah
Kabupaten Serang.Tugas pokok dan fungsinya adalah :

Tugas Pokok

Tugas Pokok,yaitu melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna
dengan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi,terpadu dengan
upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan.

Fungsi

Untuk menyelenggarakan Tugas Pokok tersebut,Rumah Sakit Umum Daerah dr.Dradjat

Prawiranegara Serang mempunyai fungsi yang dijabarkan melalui program-program sebagai
berikut:

1. Penyelenggaraan pelayanan medis.

2. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis.
3. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan
4. Penyelenggaraan pelayanan rujukan.
5. Penyelenggaraan pendidikan dan latihan.
6. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan.
7. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan.

7 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB III

VISI, MISI, LANDASAN NILAI DAN TUJUAN

Visi

Menjadi Rumah Sakit terbaik dengan pelayanan profesional dan berkualitas di Propinsi Banten.
Misi

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima

2. Meningkatkan kualitas SDM melalui sistem rekruitmen yang baik dan kualitas SDM melalui
pendidikan serta pelatihan berkelanjutan.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana yang berkualitas dalam rangka menunjang pelayanan
kesehatan.
4. Meningkatkan efektifitas dan efisiensi tanpa mengurangi standar pelayanan kepada
masyarakat.
5. Meningkatkan dan menumbuhkan budaya organisasi yang kuat,berkomitmen tinggi serta
bertanggungjawab.
6. Memberikan perlindungan hukum dan meningkatkan kesejahteraan SDM RS.
Landasan Nilai

Nilai-nilai yang ada di RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang adalah Competen, Akuntabilitas,
Responsif dan Efesien.
Tujuan
1. Menyediakan dan meningkatkan jenis dan mutu pelayanan (medik, penunjang medik dan non
medik) yang sesuai dengan perkembangan IPTEK kedokteran dan kebutuhan masyarakat.
2. Mengembangkan system manajemen rumah sakit yang efektif dan efisien, dapat menjamin
pelaksanaan bisnis yang sehat dengan tetap menjalankan fungsi sosialnya.
3. Menyediakan pelayanan yang optimal untuk masyarakat dalam program JKN (BPJS).

8 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI
RSUD dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA SERANG

Struktur Organisasi RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang dipimpin oleh seorang
direktur utama dan dibantu oleh tiga wakil direktur yaitu wakil direktur pelayanan, wakil direktur
penunjang dan wakil direktur administrasi dan keuangan. Wakil Direktur Pelayanan membawahi
Bidang Pelayanan Medis, Penunjang Medis, Perawatan, Asuhan Keperawatan dan Etika Mutu
Keperawatan Serta membawahi 18 instalasi dan Kelompok Jabatan Fungsional. Wakil Direktur
Administrasi dan Keuangan membawahi Bagian Keuangan, Perbendaharaan, Penyusunan
Anggaran, Akuntansi, Bagian Umum, Sekretariat dan Rumah Tangga, Program Evaluasi serta
Kepegawaian dan Diklat. Wadir Penunjang membawahi bidang penunjang medis dan penunjang
non medis yang terdiri dari masing-masing 2 kasie.
Program kerja RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang dibuat setiap tahun dan setiap
akhir tahun dibuat laporan pencapaian kinerja RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang yang
berupa jumlah kunjungan pasien, sepuluh besar penyakit terbanyak, pendapatan dan pengeluaran,
realisasi anggaran, kondisi fisik rumah sakit dan jumlah seluruh pegawai rumah sakit. Pelaporan
tersebut dituangkan dalam sebuah buku yang berjudul “ Profil Rumah Sakit “.

9 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 STRUKTUR ORGANISAS RSUD Dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA SERANG

( Peraturan Bupati Serang Nomor 103 Tahun 2020 )

DIREKTUR
dr. Rachmat
Setiadi,MARS.MH.Kes.

Jabatan Fungsional Satuan Pengawas Internal

Wakil Direktur Pelayanan Wakil Direktur Penunjang Wakil Direktur Administrasi Dan Keuangan
dr. Rahmat Fitriadi, M.Kes, MH. Mujiyati Erianis, S.IP. M.Si Hj. Encup Suplikah, SKM. M.M Kes.

Kabid Pelayanan Kabid Keperawatan Dan Kabid Penunjang Kabid Penunjang Kepala Bagian Kepala Bagian Kepala Bagian Pelaporan ,
Medis Kebidanan Medis Non Medis Keuangan Tata Usaha Program Evaluasi Dan Anggaran
dr. H. Efrizal Hj. Neneng Nurhasanah Yusuf Riesata, S.Kep. Ners. dr. Hj. Iis Istifaiyatuddianah, Agus Firdaus, S.Kom, M.Kom. Wendi Agustian, S.STP. MA. Farid Anwar Ibrahim, S.STP,M.Si.
MARS.

Kasie Pelayanan Kasie Asuhan Keperawatan Kasie Penunjang Kasie Sarana Kasubag Penerimaan dan Kasubag Tata Usaha Dan Kasubag Perencanaan Dan
Klinis Dan Kebidanan Medis Prasarana Mobilisasi Dana Kepegawaian Anggaran
Drg. Khoirul Anam, Sp. Ortho Yopi Triana,S.Kp. M.Kep. Dian Rosdiana, S.Kep. Ners. Amran, S.IP. M.Si Tuti Nurhayati, SE. H. Ejot Jaja Suharja, MM. Adi Priyono EP,S.Kep.Ners.
MH.Kes

Kasie Pelayanan Kasie Tenaga Dan Mutu Kasie Pendidikan , Pelatihan dan Kasie Perlengkapan dan Kasubag Kasubag Hukum Kerjasama Kasubag Evaluasi, Pelaporan Dan
Non Klinis Keperawatan dan Kebidanan Pengembangan Aset Perbendaharaan Dan Hubungan Masyarakat Sistem Informasi
dr. Gilang Permatasari Hj. Ade Supriatini, S.Kep. Ners. Gina Setiawaty, S.Kep. Dr. Iis Aisyah H.Opiq Fiqhi, S.Kep. Ners. Ai Hadiyani, S.ST. Gizi Romli, SKM. MM.Kes.

Kasubag Akuntansi dan

Verifikasi Keuangan
INSTALASI INSTALASI Mashudi, SE. M.Si.

KOMITE-KOMITE INSTALASI

9 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU

Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan dengan surat
keputusan, berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
1. Ketua;
2. Sekretaris; Dan
3. Anggota.
Ketua dan sekretaris merangkap sebagai anggota. Ketua tidak boleh merangkap sebagai pejabat
struktural di Rumah Sakit. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu dipilih dan diangkat oleh
Kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan masa bakti 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali
setelah memenuhi persyaratan.
Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
1. Tenaga Medis;
2. Tenaga Keperawatan;
3. Tenaga Kesehatan Lain; Dan
4. Tenaga Non Kesehatan.
Jumlah personil keanggotaan Komite Mutu disesuaikan dengan kemampuan dan ketersediaan
sumber daya manusia Rumah Sakit. Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan oleh
Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu harus
memenuhi persyaratan:
1. Tidak Pernah Melakukan Perbuatan Tercela;
2. Sehat Jasmani Dan Jiwa;
3. Memiliki Pengetahuan Dan/Atau Pengalaman Bekerja Dalam Penyelenggaraan Mutu Rumah
Sakit;
4. Bersedia Bekerja Sebagai Anggota Komite Mutu; Dan
5. Memiliki Komitmen Terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, Dan Manajemen
Risiko Di Rumah Sakit.

10 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 Struktur Organisasi

Penanggung Jawab

Direktur

Ketua

dr. H. Ammar Siradjduddin, Sp. OG (K)

Sekretaris

Risna Yuningsih, S.Kep.

Sp.Kep. An

Ketua Sub Peningkatan Mutu Ketua Sub Manajemen Resiko Ketua Sub Keselamatan Pasien

Fahri, S.Kep. Ners. H. Musaddad Kamal, S.Kep. dr. Badiyah

Sp. KMB

Anggota

P I C DATA MUTU

11 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB VI

URAIAN JABATAN

Bentuk Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit adalah komite yang bekerja dibawah
langsung Kepala atau Direktur Rumah Sakit .Struktur organisasi terdiri dari ketua, sekretaris,
ketua sub peningkatan mutu, ketua sub manajemen risiko dan ketua sub keselamatan pasien.

1. Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan
dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah
Sakit.
2. Komite Mutu melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi Rumah
Sakit.
3. Komite Mutu dapat dibantu oleh tim yang bersifat ad hoc yang terdiri atas komite atau unit
kerja lain, dan pakar/ahli yang terkait.
4. Tim yang bersifat ad hoc sebagaimana dimaksud ditetapkan oleh Kepala atau Direktur
Rumah Sakit berdasarkan usulan ketua Komite Mutu.
5. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi, Komite Mutu memiliki fungsi:
a. Peningkatan Mutu
1) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
3) Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator
tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
4) Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
5) Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
mutu;
6) Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan
data;
7) Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian,validasi dan pelaporan data dari
seluruh unit kerja;
8) Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas
Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
9) Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal,dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
10) Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
11) Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
12) Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
13) Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

b. Keselamatan Pasien
1) Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien
Rumah Sakit;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3) Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;

12 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 4) Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
5) Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), danpemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;
6) Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7) Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
8) Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.

c. Manajemen Risiko
1) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko
Rumah Sakit;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
3) Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
4) Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
5) Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
6) Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
7) Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
8) Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
9) Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

6. Uraian Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang Ketua, Sekretaris, dan Sub Komite
a. Ketua
1) Uraian Tugas :
a) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
b) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu
c) Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu
maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
d) Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
e) Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
f) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
g) Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik
h) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf
i) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap
staf yang ikut serta dalam program PMKP
2) Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien.
c) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada direktur RS.
d) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

13 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 e) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
f) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
3) Wewenang
a) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait.
c) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja.

b. Sekretaris
1) Uraian Tugas
a) Mengatur rapat dan jadwal rapat
b) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
c) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
d) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota
e) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
f) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan
g) Mengorganisir kebutuhan logistik
h) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
i) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
2) Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Mutu
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien
c) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
3) Wewenang
a) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan terkait pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja
d) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon

c. Sub Peningkatan Mutu

1) Uraian Tugas
a) Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu
b) Menyusun panduan indikator mutu
c) Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
d) Menyusun formulir pemantauan indikator mutu

14 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 e) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
h) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
i) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan
pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
j) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
k) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
l) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
m) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
n) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait
o) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
p) Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur
2) Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
c) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di
rumah sakit
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan  pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua
e) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit.
3) Wewenang
a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja terkait pelaksanaan pemantauan
indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja

d. Sub Keselamatan Pasien

1) Uraian Tugas
a) Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standar akreditasi
b) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c) Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
d) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
e) Menyusun indikator keselamatan pasien RS

15 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 f) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
h) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
i) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
j) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
k) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
l) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen risiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
2) Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien
c) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua
d) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit
e) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
3) Wewenang
a) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
b) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien
dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
c) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja terkait pelaksanaan pemantauan
indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien
d) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja

e. Sub Manajemen Risiko

1) Uraian Tugas
a) Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
b) Melakukan monitoring pelaksanaan program
c) Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
d) Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
e) Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f) Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
g) Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus
2) Tanggung Jawab
a) Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
b) Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
c) Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
sakit
d) Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit

16 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

3) Wewenang
a) Mengelola tim manajemen risiko RS
b) Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit
c) Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko

17 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

Komite Mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, dapat berkoordinasi dengan unsur
komite medis, komite keperawatan, komite pencegahan dan pengendalian infeksi, komite etik dan
hukum, dan unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya. Koordinasi dilakukan melalui tata
hubungan kerja penyelenggaraan mutu di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Kepala atau Direktur
Rumah Sakit.
Tata hubungan kerja sebagaimana dimaksud meliputi:
1. Tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu Rumah Sakit;
2. Tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien; dan
3. Tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko.
Kepemimpinan RS bersinergi positif antara Pemilik, Direktur/direksi, Kepala
Bidang/Seksi, dan Kepala Unit/Instalasi menciptakan kepemimpinan yang efektif untuk
memberikan pelayanan prima. Pemilik diantaranya memiliki tanggung jawab dan wewenang
menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan RS dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis RS.
Pemilik memiliki kewenangan menyetujui program PMKPMR serta menindaklanjuti
laporan PMKP yang diterima. Pemilik mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan biaya serta
mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan RS.
Direktur RS menyusun program PMKPMR ( Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien Dan
Manajemen Risiko ) dan melaporkan kegiatan PMKPMR kepada representasi Pemilik untu dikaji
dan disetujui program PMKPMR. Laporan PMKPMR meliputi :
1. Laporan capaian indikator dan analisa tiap 3 bulan
2. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
3. Laporan kejadian sentinel setap ada kejadian dan laporan ulang setelah kejadian
sentinel.Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Direktur RS memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKPMR
yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite mutu merancang upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit dengan memperhatikan.
1. Misi Rumah Sakit
2. Data-data permasalahan yang ada, misalnya complain pasien, capaian indikator mutu yang
masih rendah, adanya kejadian yang tidak diharapkan
3. Adanya system dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling
banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi
Kepala Unit pelayanan/Instalasi meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam PMKP RS, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di Unit nya.
Hubungan Kerja dilakukan dengan Unit Akreditasi dengan komite-komite lain serta tim-
tim yang ada untuk integrasi kegitan PMKPMR Rumah Sakit dengan unit kerja.

18 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB IX

PERTEMUAN / RAPAT

Rapat Rutin

Rapat rutin diselenggarakan pada :

Waktu : Setiap Senin minggu pertama setiap bulan

Jam : 13.00 sampai dengan selesai

Tempat : Ruang Komite Mutu

Peserta : Semua perwakilan anggota PMKPMR

Materi : Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKPMR

Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan atau rekomendasi usulan
kepada ketua Komite Mutu

Rapat Insidentil

Rapat Insidentil diselenggarakan pada :

Waktu : Sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas
dan diselesaikan segera

Jam : Disesuaikan dengan undangan

Tempat : Ruang Komite Mutu

Peserta : Semua perwakilan anggota PMKP

Materi : Sesuai dengan masalah yang akan dibahas

Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat.

Kegiatan Pertemuan Komite Mutu dan Keselmatan Pasien meliputi : Direksi Komite Medis,
Komite Keperawatan dan Komite PPI SIM RS PIC Instalasi dan Unit Kerja

19 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB X

PELAPORAN

Pencatatan kegiatan PMKPMR dilakukan oleh petugas pencatatan yang telah ditunjuk di setiap
Unit Kerja. Data yang dikumpulkan diawali dengan sensus harian indikator mutu yang telah
diprioritaskan dan pencatatan insiden keselamatan pasien (IKP) Alur pelaporan hasil pencatatan
data indikator mutu dan IKP Unit Kerja dilaporkan ke Komite Mutu Untuk selanjutnya diserahkan
kepada Pimpinan RS. Feed back data hasil analisa indikator mutu dan IKP dari Komite Mutu
diserahkan ke Pimpinan RS untuk Selanjutnya diinformasikan ke Unit Kerja. Panduan
pencatatan dan pelaporan IKP disesuaikan dengan pedoman pelaporan IKP PERSI tahun 2008.
Panduan/SPO pencatatan dan pelaporan indikator mutu yang disusun oleh Komite Mutu.

Laporan Harian

Laporan harian adalah laporan semua indikator yang berasal dari unit kerja ruangan. Laporan
tersebut dihitung 1x24 jam dalam sensus harian.

Laporan Bulanan

Laporan bulanan adalah hasil dari rekapitulasi laporan harian yang terakumulasi menjadi satu,
dicatat dan dihitung semua jumlah laporan indikator yang telah di catat. Setiap tiga bulan dianalisa
dan di validasi oleh Komite Mutu.

Laporan Tahunan

Laporan tahunan adalah laporan akhir dari periode satu tahun tentang jumlah indicator. Laporan
tahunan juga berisi tentang pencapaian program kerja yang telah direncanakan,kendala-kendala
yang terjadi selama setahun dalam pencatatan dan rekapitulasi data indikator dan sebagai acuan
dalam menyiapkan program kerja berikutnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadwal) kegiatan. Skedul tersebut akan dievaluasi setiap sebulan sekali, sehingga bila ada
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau Penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehinnga tidak menggangu program secara Keseluruhan. Setiap bulan Komite Mutu melakukan
monev dengan kunjungan ke unit-unit pelayanan, rapat pimpinan,rapat koordinasi antar komite
untuk upaya rencana tindak lanjut perbaikan dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur RS dan Komite Mutu melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dengan
bukti form supervise. Bukti pelaksanan tentang supervise dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
kemajuan pengumpulan dta oleh komite/tim KP. Hasil supervise dibahas dalam rapat dengan
direktur, Komite PMKP dan pengumpul data (PIC).

20 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB XI

PENUTUP

Pelaksanaan upaya PMKPMR untuk mencapai dan mempertahankan mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan medik, penunjang medik dan non medik yang sesuai perkembangan
IPTEK Kedokteran dan kebutuhan masyarakat serta rencana tindak lanjut mengembangkan
sistem manajemen rumah sakit yang efektif dan efisien, dapat menjamin pelaksanaan bisnis yang
sehat dan tetap menjalankan fungsi sosialnya.

21 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP

 BAB XII

LAMPIRAN

22 | Pedoman Kerja Komite Mutu RSDP