RUMAH SAKIT UMUM

ANWAR MEDIKA
Jl.Raya ByPass Krian KM 33 Balongbendo Telp. (031) 8974943 – (031) 8972052
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
SIDOARJO

PERATURAN DIREKTUR
Nomor : /SK-RSAM/I/2022
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU
RSU ANWAR MEDIKA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Anwar Medika maka diperlukan
penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dengan baik;
b. Bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Anwar Medika dapat terlaksana
dengan baik perlu adanya Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Anwar Medika sebagai landasan bagi upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Anwar Medika;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) dan (b), perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit Anwar Medika;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun

2007 Tentang Perseroan Terbatas;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah No 47 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan PerumahSakitan;
6. Pedoman Tata Naskah Nomor 14 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Di Lingkungan Kemenkes;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020
Tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018
tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
10 Tahun 2018 Tentang Pengawasan di Bidang Kesehatan;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 413 Tahun 2020
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Covid-19;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
20. Keputusan Direktur Utama PT. Rumah Sakit Anwar
Medika Nomor 001/SK-PT/I/2020 Tentang Stuktur
Organisasi PT. Rumah Sakit Anwar Medika;
21. Keputusan Direktur Utama PT. Rumah Sakit Anwar
Medika Nomor 002/SK-PT/I/2020 Tentang Corporate by
Laws PT. Rumah Sakit Anwar Medika;
22. Keputusan Direktur Utama PT RS Anwar Medika Nomor
005/SK-PT/I/2020 Tentang pengangkatan Direktur Rumah
Sakit Umum Anwar Medika;
23. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika
Nomor 02/SK-RSAM/I/2020 Tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Umum Anwar Medika;
24. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika
Nomor 41/SK-RSAM/I/2020 Tentang Pedoman
Pengorganisasian Rumah Sakit Umum Anwar Medika;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

ANWAR MEDIKA TENTANG PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:
1. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah
unsur organisasi non strukturalyang membantu kepala atau direktur rumah
sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
3. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit yang
bertugas memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit.
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien atau yang disingkat PMKP
adalah upaya meningkakan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik.
5. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang
berkesinambungan untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu
yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
6. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat
asesmen pasien lebih aman yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen
resiko, identifikasi dan pengolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko.
7. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asesmen keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di
rumah sakit.
8. Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis.
9. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang manajemen.
10. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
11. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera
yang serius kepada pasien.
12. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
13. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah kondisi atau
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.
14. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu proses
terstruktur yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita
untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan cara yang obyektif
 untuk mengungkap faktor kausal yang menyebabkan insiden keselamatan
pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insiden
serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan.
15. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah
proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat
diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu
dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
16. Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis
dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan
menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf
Rumah Sakit dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi
Rumah Sakit itu sendiri.
17. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-
CoV-2).
18. Pandemi adalah wabah penyakit menular yang berjangkit serempak yang
meliputi dan melintasi batas wilayah geografis antar beberapa dan banyak
negara.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 2
(1) Rumah Sakit Umum Anwar Medika wajib menyelenggarakan tata kelola
mutu.
(2) Tata kelola mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk
meningkatkan mutu Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan
Rumah Sakit.
Pasal 3
(1) Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
dapat dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu.
(2) Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit dan
ditetapkan dengan surat keputusan.
(3) Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
(4) Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
 a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota
(5) Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a tidak boleh merangkap
sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit.
(6) Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
(7) Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. Tenaga medis
b. Tenaga keperawatan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Tenaga non kesehatan
Pasal 4
(1) Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
Rumah Sakit.
(2) Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus memenuhi persyaratan:
a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela
b. Sehat jasmani dan jiwa
c. Memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit
d. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu
e. Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko di Rumah Sakit.
(3) Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun dan dapat diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan.
Pasal 5
(1) Direktur Rumah Sakit dapat memberhentikan anggota Komite Mutu
sebelum habis masa kerjanya yang disertai dengan alasan pemberhentian.
Alasan pemberhentian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik
b. Melanggar etika
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan RumahSakit
d. Dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatanberdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
(2) Pemberhentian anggota Komite Mutu sebagaimanadimaksud pada ayat (1)
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada ketua dan
atau anggota yang diberhentikan.
Pasal 6
(1) Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraantata kelola mutu
Rumah Sakit, komite lainnya yangmelaksanakan fungsi manajemen risiko
dan keselamatanpasien dapat diintegrasikan dengan Komite Mutu.

(2) Integrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukandengan membentuk

subkomite.
Pasal 7
(1) Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau DirekturRumah Sakit dalam
pelaksanaan dan evaluasipeningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemenrisiko di Rumah Sakit.

(2) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,

Komite Mutu memiliki fungsi:

a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait

pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit

b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit

terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit

c. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran

indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian
indikator tersebut;
d. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja

e. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas

perbaikan, pengukuran mutu/ indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator mutu

f. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk

pengumpulan data

g. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan

data dari seluruh unit kerja

h. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data

indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah
Sakit

i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dankomite lainnya,

satuan pemeriksaan internal,dan unit kerja lainnya yang terkait, serta
staf
 j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah
Sakit

k. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap

pelayanan, pendidikan, dan penelitian

l. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu

m. Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

(3) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,

Komite Mutu memiliki fungsi:

a. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait

keselamatan pasien Rumah Sakit

b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit

dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien

c. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja

d. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang

penerapan program keselamatan pasien

e. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root

Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien
f. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
g. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien

h. Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.

(4) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko,

Komite Mutu memiliki fungsi:

a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerjaterkait manajemen

risiko Rumah Sakit

b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit

terkait manajemen risiko di Rumah Sakit

c. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja

d. Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya

e. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup

tugasnya

f. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak

normal terjadi
 g. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi

h. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko

i. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

(5) Selain melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sampai
dengan ayat (4), Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan
penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.

Pasal 8
(1) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8
dilaporkan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit disertai
rekomendasi, paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan atau sewaktu-waktu bila
diperlukan.
(2) Direktur Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan
hasil kegiatan penyelenggaraan mutu kepada pemilik Rumah Sakit.
(3) Pemilik Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memberikan
umpan balik berupa rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit untuk
ditindaklanjuti.
Pasal 9
(1) Dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan tugas dan fungsi Komite
Mutu, dapat dilakukan upaya peningkatan kapasitas keanggotaan Komite
Mutu.

(2) Upaya peningkatan kapasitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan melalui pelatihan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah,
atau Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB III
TATA KELOLA/ PENYELENGGARAAN

Pasal 10
Kepala atau Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya
yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Mutu.
Pasal 11
(1) Komite Mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, dapat berkoordinasi
dengan unsur komite medis, komite keperawatan, komite pencegahan dan
 pengendalian infeksi, komite etik dan hukum, dan unsur organisasi atau unit
kerja terkait lainnya.

(2) Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui tata
hubungan kerja penyelenggaraan mutu di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh
Kepala atau Direktur Rumah Sakit.

(3) Tata hubungan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. Tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu Rumah Sakit
b. Tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien
c. Tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 12
(1) Pedanaan Komite Mutu bersumber dari anggaran Rumah Sakit.

(2) Pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk

pelaksanaan tugas dan fungsi serta insentif anggota Komite Mutu.

(3) Insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sesuai dengan kemampuan
keuangan Rumah Sakit.
Pasal 13
Komite Mutu Rumah Sakit memiliki peran dan tugas antara lain:
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikato.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaany .
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
12. Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

BAB V
FORCE MAJEURE

Pasal 15
Bilamana terjadi wabah/ bencana yang mempengaruhi pelayanan kesehatan di
rumah sakit, maka Komite Mutu Rumah Sakit harus tetap menjamin mutu layanan
dan keselamatan pasien berjalan dengan baik
BAB VI
PENUTUP

Pasal 16
Direktur dan Komite Mutu Rumah Sakit melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pasal 17
(1) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 16
bertujuan agar Rumah Sakit dapat mempertahankan atau meningkatkan
pelayanan Rumah Sakit
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui:
a. Sosialisasi, supervisi, konsultasi, dan bimbingan teknis;

b. Pendidikan dan pelatihan; dan/atau

 c. Pemantauan dan evaluasi.
Pasal 18
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 03 Januari
2022

DIREKTUR
RSU ANWAR MEDIKA

dr. Nungky Taniasari, M.ARS

NIK. AM. 488
Lamp. : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika
Nomor : /SK-RSAM/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan risiko dan
harus memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan, Pengelola rumah sakit perlu secara
terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam ini
dapat muncul dalam proses klinis, manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu ini untuk menjawab tantangan yang terus
berkembang di masyarakat. Upaya tersebut harus dapat diukur. Pengukuran upaya
itu melalui pencapaian indikator – indikator yang ditetapkan mulai tingkat rumah
sakit, nasional dan dunia. Pelaksanaan peningkatan mutu harus mengacu ke
perundang-undangan yang ada.
Menurut Permenkes No.11 Tahun 2017 pasal 1 menyatakan bahwa
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bias
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit terutama pada masa pandemi covid-19 seperti saat ini, dimana
tatalaksana pasien bukan hanya sekedar tatalaksana klinis namun harus
dilaksanakan secara holistik dengan melibatkan lintas sektoral.
 Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam
kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga
lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya
mengurangi risiko, hal ini dapat membantu untuk melakukan perbaikan nyata
dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para
manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada
pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan sumber
daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi.
Dalam hal ini dapat ditekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor,
analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus di kelola dengan baik
dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini
memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu
atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya.
Juga pendekatan ini memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan
manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada
pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dari komite
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Komite Mutu Rumah Sakit dalam menjalankan kegiatan
sehari-hari.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengelola kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Sebagai acuan dalam pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data
indikator mutu.
3. Sebagai acuan dalam pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
4. Sebagai acuan dalam mencapai dan mempertahankan perbaikan.
5. Melakukan manajemen risiko.

1.3 Sasaran
1. Tercapainya pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang baik.
2. Tercapainya kegiatan pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data
indikator mutu.
3. Tercapainya pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien yang baik.
4. Tercapainya kegiatan untuk melakukan perbaikan dan mempertahankan
perbaikan.
5. Tercapainya kegiatan manajemen risiko.
 BAB II
STRUKTUR ORGANISASI

2.1 Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU

Anwar Medika tahun 2022

ketua: dr. Sri Wahyuni

sekretaris: Khabibah Puspa

Dela, S. Stat

Sub Komite Mutu Rumah Sub Komite Sub Komite manajemen

Sakit Keselamatan Pasien risiko
Rumah Sakit PJ: Rohella Amd.Kep
PJ: Ekawati S.TR.Ke
PJ: Aliyatun Ni’mah Maria Dwi Isnaini Amd.
dr. Achmad Yudi A
S.Kep.Ns Kep
Mafula Ika S.Kep Ns
Fuji Agustiningsih
S.Kep.Ns

2.2 Susunan Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU

Anwar Medika
1) Ketua : dr. Sri Wahyuni
2) Sekretaris : Khabibah Puspa Dela, S. Stat
3) Sub komite mutu RS
PJ : Ekawati S.TR.Keb
Anggota : dr. Ahmad Yudi A

Sub komite keselamatan pasien RS

PJ : Mafula Ika S.Skep Ns.
Anggota : Apt. Dewi Kartika Sari S. Farm
Aliyatun Ni’mah S.Kep.Ns
Fuji Agustiningsih S.Kep.Ns

Sub komite manajemen risiko

PJ : Rohella Amd.Kep
Anggota : Maria Dwi Isnaini Amd. Kep
2.3 Uraian Tugas
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
Hasil Kerja : Terselenggaranya visi, misi dan program
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di rumah
sakit secara menyeluruh dan terpadu.
Uraian Tugas : 1. Sebagai motor penggerak penyusunan program
PMKP rumah sakit
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan
program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan
pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/ indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian
pemillihan prioritas program di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi priorits rumah
sakit secara keseluruhan. Prioritas rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode
analisis, dan validasi data dari data inidikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data,
menentukan jenis data, serta bagaimana alur data
dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua
pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan
dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan
 dan penerapan program PMKP
Tanggung : 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan visi
Jawab dan misi Komite Mutu Rumah Sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
program dan evaluasi
3. Bertanggung jawab kepada Direktur
Wewenang : 1. Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi
bawahan di Komite Mutu Rumah Sakit
2. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja
lain yang terkait.
3. Mendapat laporan hasil kerja anggota Komite
Mutu Rumah Sakit
Syarat Jabatan : 1. Dokter/Dokter Gigi minimal telah mengabdi
selama 2 tahun
2. Pernah mengikuti pelatihan PMKP
3. Pernah mengikuti pelatihan analisa dan validasi
data

2. Nama Jabatan : Sekretaris Komite Mutu Rumah Sakit

Hasil Kerja : 1. Terkelola dan terdokumentasinya seluruh data
2. Terkoordinasinya seluruh program kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Notulen pertemuan Komite Mutu Rumah Sakit
4. Laporan kegiatan Komite Mutu Rumah Sakit
5. Filing laporan indikator, audit clinical pathway,
laporan insiden keselamatan pasien, laporan
manajemen risiko
Uraian Tugas : 1. Membuat undangan rapat dan membuat notulen
2. Mengelola administrasi surat-surat Komite Mutu
Rumah Sakit
3. Mencatat data-data yang berhubungan dengan
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO)
5. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan
oleh penanggung jawab dan penanggung jawab
sosialisasi demi suksesnya program peningkatan
mutu dan kselamatan pasien
 6. Melakukan tugas-tugas lain dari atasan yang
berhubungan dengan Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
7. Melakukan filing laporan indikator, audit clinical
pathway, laporan insiden keselamatan pasien,
laporan manajemen risiko
8. Menindaklanjuti laporan Insiden untuk
dilengkapi dengan investigasi, solusi, tindak
lanjut dan evaluasi.
Tanggung : 1. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan
Jawab administrasi Komite Mutu Rumah sakit
2. Bertanggung jawab kepada ketua Komite Mutu
Rumah Sakit
3. Notulasi pertemuan rutin Komite Mutu Rumah
Sakit sub komite KPRS beserta absensi
4. Ketertiban filing Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
5. Laporan Insiden dilengkapi dengan
dokumen investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi
Wewenang 1. Koordinasi dengan anggota yang lain dalam hal
rapat dan pelaksaan program sub komite mutu
2. Memberi saran dan pertimbangan terhadap
atasan
4. Mengembangkan dan meningkatkan
implementasi budaya Patient Safety
5. Mengkoordinasikan laporan insiden dengan
Kepala Unit terkait
6. Mengembangkan dan meningkatkan
implementasi manajemen risiko
7. Mengkoordinasikan laporan manajemen risiko
dengan Kepala Unit terkait
Syarat Jabatan : 1.Karyawan tetap rumah sakit minimal 2 tahun
2. Memiliki keterampilan dan pengetahuan tentang
surat-menyurat
3. Nama Jabatan : PJ Sub komite mutu RS
Hasil Kerja : Terselenggaranya visi, misi dan program
 Peningkatan Mutu di rumah sakit secara menyeluruh
dan terpadu.
Uraian Tugas : 1. Menyusun kebijakan, pedoman dan program
kerja terkait pengelolaan dan penerapan program
mutu pelayanan Rumah Sakit

2. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada

Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu
tingkat Rumah Sakit

3. Memilih prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit

dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit
serta menindaklanjuti hasil capaian indikator
tersebut;
4. Memantau dan memandu penerapan program
mutu di unit kerja

5. Memantau dan memandu unit kerja dalam

memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/
indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator mutu

6. Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu

dan instrumen untuk pengumpulan data

7. Memfasilitasi pengumpulan data, analisis

capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh
unit kerja

8. Mengumpulkan data, analisis capaian, validasi,

dan pelaporan data indikator prioritas Rumah
Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit

9. mengkoordinasikan dan mengkomunikasikan

dengan komite medis dankomite lainnya, satuan
pemeriksaan internal,dan unit kerja lainnya yang
terkait, serta staf

10. Melaksanakan dukungan untuk implementasi

budaya mutu di Rumah Sakit

11. Mengkaji standar mutu pelayanan di Rumah

Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan
penelitian
 12. Menyelenggarakan pelatihan peningkatan mutu

13. Menyusun laporan pelakasanaan program

peningkatan mutu.

Tanggung : 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan visi

Jawab dan misi sub komite mutu
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
program dan evaluasi
3. Bertanggung jawab kepada ketua Komite Mutu
Rumah Sakit
Wewenang : 1. Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi
bawahan di sub komite mutu
2. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja
lain yang terkait.
3. Mendapat laporan hasil kerja anggota sub komite
Mutu
Syarat Jabatan : S1/D4
4. Nama Jabatan : Anggota Sub Komite Mutu RS
Hasil Kerja : 1. Persensi pertemuan KMKP sub komite mutu RS
2. Terlaksananya Clinical Pathway
3. Terlaksananya indikator mutu semua unit
4. Terlaksananya proses validasi data
5. Terlaksananya management resiko semua unit
Uraian Tugas : 1. Menghadiri pertemuan rutin sub komite mutu
RS
2. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Clinical Pathway masing-masing unit
3. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
indicator mutu RS
4. Melakukan validasi indikator mutu
5. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
management resiko
6. Mendukung pelaporan hasil program sub komite
mutu
Tanggung : 1. Bertanggung jawab kepada penanggung jawab
Jawab sub komite mutu
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
 program dan evaluasi
Syarat Jabatan : 1. Karyawan Rs dan memiliki perhatian terhadap
peningkatan mutu
2. Mendapat pelatihan dan seminar terkait
peningkatan mutu
5. Nama Jabatan : PJ Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Hasil kerja : 1. Usulan Kebijakan Keselamatan Pasien
2. Usulan Pedoman Keselamatan Pasien
3. Rencana Strategis Keselamatan Pasien 5 tahunan
4. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien
Uraian Tugas : 1. Menyusun kebijakan, pedoman, dan program
kerja terkait keselamatan pasien Rumah Sakit

2. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada

Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan
kebijakan keselamatan pasien

3. Memantau dan memandu penerapan keselamatan

pasien di unit kerja

4. Memotivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan

penilaian tentang penerapan program
keselamatan pasien

5. Mencatat, analisis, dan pelaporan insiden,

termasuk melakukan Root Cause Analysis
(RCA), dan pemberian solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien
6. Melaporkan insiden secara kontinu sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien

8. Menyusun laporan pelakasanaan program

keselamatan pasien.

Tanggung : 1. Sosialisasi kebijakan dan pedoman keselamatan

Jawab pasien agar dapat dipahami dan dilaksanakan
oleh petugas kesehatan rumah sakit
2. Evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan
pasien rumah sakit
3. Implementasi budaya Patient Safety secara terus-
 menerus
Kewenangan : 1. Mengembangkan dan meningkatkan
implementasi budaya Patient Safety di rumah
sakit
2. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan dan penerapan Patient Safety
Memberikan usulan kepada direktur terkait
Patient Safety
Syarat Jabatan : 1. Tenaga Medis / Paramedis yg memiliki
perhatian terhadap Patient Safety
2. Mendapat pelatihan dan seminar terkait Patient
Safety
3. Mempunyai kemampuan memimpin dan
berkoordinasi
6. Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu sub komite KPRS
Hasil Kerja : 1. Presensi pertemuan sub komite KPRS
2. Sumbang saran terhadap pelaksanaan Patient
Safety
3. Sumbang saran terhadap pembahasan Insiden
Keselamatan Pasien
Uraian Tugas : 1. Menghadiri pertemuan rutin dan insidentil sub
komite KPRS
2. Mendukung pelaksanaan Keselamatan Pasien
di unit kerja masing-masing
3. Mendukung pembuatan laporan insiden yang
ditemukan
Tanggung : 1. Menghadiri pertemuan rutin dan insidentil sub
Jawab komite KPRS
2. Melaksanakan tugas sewaktu-waktu yang
diberikan oleh Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
terkait kegiatan Patient Safety
Syarat jabatan : 1. Karyawan RS dan memiliki perhatian terhadap
Patient Safety
2. Mendapat pelatihan dan seminar terkait Patient
Safety
7. Nama Jabatan : Champion Keselamatan Pasien (Manajer
Madya/Kepala Ruangan)
 Hasil Kerja : 1. Pelaksanaan Keselamatan Pasien tingkat unit
masing-masing
2. Investigasi Solusi Tindak lanjut dan Evaluasi
terhadap insiden terkait unit masing-masing
Uraian Tugas : 1. Memonitor pelaksanaan dan pencanangan
Keselamatan Pasien tingkat unit
2. Mendukung pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien dari unit kerja masing-masing
3. Fungsi koordinasi dengan Kepala unit lain untuk
mencari ISTE terhadap IKP yang ditemui
4. Memberi masukan perbaikan untuk
peningkatan Keselamatan Pasien
Tanggung : 1. Menghadiri pertemuan sub komite KPRS bila
Jawab diperlukan
2. Melaksanakan tugas sewaktu-waktu yang
diberikan oleh Ketua Komite Mutu sub komite
KPRS terkait Patient Safety
Syarat Jabatan : Karyawan RS yang telah ditunjuk RS menjadi
Kepala Unit
8. Nama Jabatan : PJ Sub Komite manajemen risiko
Hasil kerja : 1. Teridentifikasinya risio-risiko yang ada di rumah
sakit
2. Telaksananya manajemen risiko yang baik di
RSU Anwar Medika
Uraian Tugas : 1. Menyusun kebijakan, pedoman dan program
kerjaterkait manajemen risiko Rumah Sakit

2. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada

Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko
di Rumah Sakit

3. Memantau dan memandu penerapan manajemen

risiko di unit kerja

4. Memberikan usulan atas profil risiko dan rencana

penanganannya

5. Melaksanakan dan melaporkan rencana

penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya

6. Memberikan usulan rencana kontingensi apabila

 kondisi yang tidak normal terjadi

7. Melaksanakan penanganan risiko tinggi

8. Melaksanakan pelatihan manajemen risiko

9. Menyusun laporan pelaksanaan program

manajemen risiko.

Tanggung : 1. Sosialisasi kebijakan dan pedoman manajemen

Jawab risiko agar dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas kesehatan rumah sakit
2. Evaluasi pelaksanaan kegiatan manajemen risiko
rumah sakit
Kewenangan : 1. Mengembangkan dan meningkatkan
implementasi manajemen risiko
2. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan dan penerapan maajemen risiko dan
Memberikan usulan kepada direktur terkait
manajemen risiko
Syarat Jabatan : 1. Dokter umum/ paramedis
2. Mendapat pelatihan dan seminar terkait
manajemen risiko
3. Mempunyai kemampuan memimpin dan
berkoordinasi
9. Nama Jabatan : Anggota Komite mutu sub komite manajemen risiko
Hasil Kerja : 1. Presensi pertemuan sub komite manajemen risiko
2. Sumbang saran terhadap pelaksanaan manajemen
risiko
3. Sumbang saran terhadap pembahasan Insiden
Keselamatan Pasien
Uraian Tugas : 1. Menghadiri pertemuan rutin dan insidentil sub
komite manajemen risiko
2. Mendukung pelaksanaan manajemen risiko di
unit kerja masing-masing
3. Mendukung pembuatan laporan manajemen
risiko
Tanggung : 1. Menghadiri pertemuan rutin dan insidentil sub
Jawab komite manajemen risiko
2. Melaksanakan tugas sewaktu-waktu yang
 diberikan oleh Ketua Komite mutu terkait
kegiatan manajemen risiko
Syarat jabatan : 1. Karyawan RS dan memiliki perhatian terhadap
manajemen risiko
2. Mendapat pelatihan dan seminar terkait
manajemen risiko

2.4 Tata Hubungan Kerja

PT RS ANWAR MEDIKA

Direktur

Komite-komite Kepala Bagian /

Komite Mutu
Kepala Instalasi

Unit pelayanan: IGD,

Laboratorium, Farmasi,
Radiologi, Rawat inap, Rawat
Intensif, Kamar operasi, CSSD
dan laundry, Gizi, Rawat jalan,
Hemodilisis, Forensik, Rekam
Medis,
Unit non pelayanan:
Administrasi, umum, IPS,
Keuangan, Kepegawaian, Bina
Rohani

Dalam tata hubungan kerja ini Komite Mutu dengan unit terkait adalah melakukan
kerjasama dalam hal pelaporan dan keikutsertaan kegiatan PMKP dalam hal :
1. Direktur Rumah Sakit
Pelaporan dari Komite Mutu tentang program peningkatan mutu pelayanan,
keselamatan pasien dan pelayanan kedokteran di Rumah Sakit.
2. PT Rumah sakit
Secara periodik tiap 3 bulan Komite Mutu melaporkan indikator-indikator
rumah sakit, clinical pathway, insiden keselamatan pasien ke PT rumah
sakit. Direktur tiap tahun melaporkan hasil capaian rumah sakit ke PT.
3. Kepala Instalasi/Kepala Bagian
 Kepala unit melaporkan capaian indikator ke kepala instalasi tiap bulan.
Kepala instalasi bersama komite mutu membahas/ menganalis data
kemudian dibuatkan rekomendasi-rekomendasi guna perbaikan mutu rumah
sakit.
4. Komite-komite
Komite mutu mendapatkan dan memberi masukan dari komite-komite yang
lain (komite keperawatan, komite medis, Komite K3, komite etik dan
hukum RS, komite PPI, Tim Marketing) yang dikoordinasikan tiap sebulan
sekali untuk perbaikan mutu rumah sakit.
5. Unit pelayanan
a. Penyelenggaraan sosialisasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien
terkait pemeriksaan penunjang, rencana pengobatan, tindakan yang
dilakukan, dan biaya yang diperlukan.
b. Pencatatan dan pelaporan pada rekam medis pasien.
c. Tindakan pelayan oleh PPA yang kompeten dan berkualitas
6. Unit non pelayanan
a. Penyelenggaraan sosialisasi mutu administrasi dan manajemen rumah
sakit
b. Pencatatan dan pelaporan indikator-indikator manajemen rumah sakit.
c. Penyelenggaraan pelayanan umum yang bermutu

1.
 BAB III
KEGIATAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

3.1 Peningkatan Mutu Prioritas Rumah Sakit

Perencanaan kegiatan peningkatan mutu ini melibatkan Direktur Rumah
Sakit Umum Anwar Medika dan PT Rumah Sakit Anwar Medika. Perencanaan
kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2018. Perencanaan tersebut
berdasarkan:
1. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi.
2. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya.
3. Menggunakan PPK terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah
dan informasi lain berdasarkan desain prakti klinik.
4. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
5. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
6. Berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit.
7. Berdasarkan praktik klinik yang baik/lebih baik/ sangat baik dari rumah
sakit lain.
8. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
9. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dari sistem.
Dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dapat dilakukan dengan cara:
1. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru secara proaktif,
mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpangannya.
2. Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika juga melaksanakan,
memonitor dan mengevaluasi kegiatan serta melaporkan ke PT Rumah
Sakit Anwar Medika secara berkala.
Data peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan cara
mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data dan
menggunakan data untuk memfokuskan pada masalah-masalah yang menjadi
prioritas. Data yang sudah dianalisis ditindak lanjuti dengan menerapkan dan
melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu
bertujuan menunjukkan terjadinya perbaikan berkelanjutan.
Area prioritas yang dipilih rumah sakit untuk dilakukan perbaikan mutu
berdasarkan laporan dari unit-unit terkait yang kemudian dilakukan skoring
berdasarkan:
1. Misi rumah sakit dan tujuan strategis rumah sakit
2. Data permasalahan di rumah sakit
3. Sistem dan proses yang bervariasi dalam penerapannya
4. Sistem pelayanan klinis kompleks yang perlu efisiensi
5. Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di rumah sakit
6. Riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan
Berdasarkan hasil perhitungan diatas ditentukan area prioritas rumah sakit
adalah memperbaiki pelayanan Covid-19. Clinical pathway dipilih berdasarkan
area prioritas dan skoring dari kriteria high volume, high variation, high cost dan
kasus kompleks. Clinical pathway tersebut meliputi:
1. Suspek cocid-19 pada dewasa
2. Probable covid-19 pada dewasa
3. Konfirmasi covid-19 dewasa dengan gejala sedang-berat
4. Sectio Cesarea dengan konfirmasi covid-19
5. Bayi suspek covid-19
Berdasarkan area prioritas juga ditentukan mengenai indikator area klinis,
area manajemen dan sasaran keselamatan pasien. Indikator-indikator tersebut
antara lain:
1. Indikator area klinis
a. Kelengkapan assessmen awal medis pasien RIK <24 jam
b. Ketepatan waktu pengambilan sample swab di RIK
c. Kesesuaian hasil bacaan radiologi dengan diagnosis DPJP pasien RIK
d. Respon time operasi cito pasien covid-19
e. Pemberian antibiotik, antivirus, dan vitamin C pada pasien covid-19
f. Kejadian munculnya efek samping pemberian azytromicyn pada
pasien covid-19
g. Kelengkapan assessmen pra anestesi pasien covid-19
h. Respon time pemberian tranfusi plasma untuk pasien covid-19 sejak
advis DPJP
i. Kelengkapan penulisan berat badan pasien covid-19 di rekam medis
j. Kepatuhan penggunaan APD di nurse station RIK
2. Indikator area manajemen
a. Tidak ada kekosongan antivirus pada pasien covid-19
b. Ketepatan pelaporan harian pasien covid-19 ke dinas kesehatan, SIRS
online, dan covid-19 Hub
c. Adanya complain pasien dan keluarga terkait pelayanan di RIK
d. Adanya complain petugas RIK terkait pemberian insentif
e. Dispute klaim pasien covid-19 <0,05% dari total pasien
f. Maintenance berkala exhaust fan RIK
3. Indikator sasaran keselamatan pasien
a. Ketepatan identitas pasien RIK dengan KTP dalam waktu 2x24 jam
b. Kelengkapan pengisian form timbang terima pasien dari IGD ke RIK
c. Kelengkapan obat emergency di troli ruang RIK
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien covid-19
e. Kepatuhan cuci tangan perawat RIK
f. Tidak ada pasien jatuh di RIK

3.2 Peningkatan Mutu Unit

Penilaian kinerja unit dilakukan tiap bulan oleh masing-masing kepala
bagian/ kepala instalasi/ middle manager untuk memantau kinerja unit tersebut.
Indikator mutu unit hendaknya paling sedikit meliputi:
1. Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
2. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu
rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
3. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
4. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator
mutu
5. Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak
pelayanan
klinis atau non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja harus
direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh
kepala unit kerja. Program PMKP di unit kerja mulai dilaksanakan pada awal
tahun. Monitoring dan evaluasi program kerja di unit kerja dilaporkan tiap
bulan oleh unit kerja.
Setiap unit kerja mempunyai kekhas-an masing-masing. Oleh karena
itu,program kerja masing-masing unit jelas berbeda dan tidak sama. Namun,
hendaknya program kerja yang disusun sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku dan sesuai dengan standar yang ada yang mendukung peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

3.3 Pengukuran Pelaksaan Sasaran Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Anwar Medika adalah suatu
sistem dimana Rumah Sakit Umum Anwar Medika membuat asuhan pasien lebih
aman dan terhindar dari cedera akibat kesalahan tindakan / tindakan medis yang
tidak semestinya oleh pihak rumah sakit yang meliputi assessment resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Adapun keselamatan rumah sakit Umum Anwar Medika
meliputi : ketepatan identifikasi pasien, peningkatan obat yang perlu diwaspadai,
peningkatan komunikasi yang efektif, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
pengurangan resiko pasien jatuh.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu
ditangani segera di rumah sakit maka diperlukan standar keselamatan pasien
rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit Umum Anwar Medika untuk
melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh
standar yaitu :
1. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan di rumah sakit Umum Anwar Medika
termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.Dalam
pelaksanaannya harus terdapat :
a. Ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
2. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah Sakit Umum Anwar Medika mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan dapat ditingkatkan
dengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
 c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Rumah Sakit Umum Anwar Medika menjamin kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Pelaksanaannya sebagai berikut:
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari Rumah Sakit
Umum Anwar Medika.
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman
dan efektif.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
Rumah sakit Umum Anwar Medika mendesign proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien dengan cara :
a. Rumah sakit Umum Anwar Medika melakukan proses perancangan
(design) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko
bagi pasien sesuai dengan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”.
 b. Rumah sakit Umum Anwar Medika melakukan pengumpulan data
kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
c. Rumah sakit Umum Anwar Medika melakukan evaluasi intensif
terkait dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan secara
proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
d. Rumah sakit Umum Anwar Medika menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit Umum Anwar Medika mendorong dan menjamin
implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam
organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ”, menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan
dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien,
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien
serta mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien. Pelaksanaannya sebagai berikut
:
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian
yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera”
(Near miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan’ ( Adverse
event).
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien.
d. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang
lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis.
 e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera”
(Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan
pendekatan antar disiplin.
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut.
i. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut
dan implementasinya.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah sakit Umum Anwar Medika melakukan proses pendidikan,
pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas serta menyelenggarakan pendidikan
dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien. Pelaksanaanya sebagai berikut :
a. Rumah sakit Umum Anwar Medika memiliki program pendidikan,
pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan
pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
b. Rumah sakit Umum Anwar Medika mengintegrasikan topik
keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan
memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
c. Rumah sakit Umum Anwar Medika harus menyelenggarakan
pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung
pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani
pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien
Rumah sakit citra merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal
dan eksternal dan melakukan transmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat. Pelaksanaanya sebagai berikut :
a. Rumah sakit Umum Anwar Medika menyediakan anggaran untuk
merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh
data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
b. Rumah sakit Umum Anwar Medika menyediakan mekanisme
identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, Rumah Sakit wajib
Melaksanakan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit. terdiri
dari:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
2. Memimpin dan mendukung staf;
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. Mengembangkan sistem pelaporan;
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien; dan
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Pengertian Mencocokkan pasien sesuai dengan identitas yang ada
dalam rekam medis dalam berbagai tindakan pelayanan
kepada pasien
Tujuan 1. Untuk keselamatan dan keamanan pasien.
2. Untuk menghindari kesalahan pasien dalam setiap
melakukan pelayanan medis, pelayanan keperawatan
dan penunjang medis.
3. Identifikasi pasien menjadi budaya sebelum
melakukan pelayanan
Penatalaksanaan 1. Mempersiapkan alat :
a. gelang biru untuk pasien laki laki
b. gelang pink untuk pasien perempuan
 c. gelang merah untuk pasien alergi
d. gelang kuning untuk pasien resiko jatuh
2. Mengidentifikasi pasien dengan Nama, Tanggal
lahir, dan No. Rekam Medis.
3. Mengidentifikasi pasien dengan melihat gelang
tangan pasien untuk menghindari adanya kesalahan,
Sebelum melakukan tindakan medis atau non medis
kepada pasien,
4. Mengidentifikasi pasien pada saat :
a. memberikan obat
b. memberikan darah dan produk darah
c. mengambil darah
d. sebelum memberikan obat
e. Sebelum memberikan tindakan
5. Menjelaskan manfaat gelang pada pasien.
6. Menjelaskan bahaya untuk pasien bila menolak,
melepas atau menutupi gelang.
7. Meminta pasien dan keluarga untuk mengingatkan
petugas bila akan melakukan tindakan / memberi
obat tidak melihat gelang
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
Pengertian Proses penyampaian pesan dari komunikator ke
komunikan melalui saluran / media dengan harapan
mendapatkan umpan balik.
Tujuan 1. Untuk keselamatan dan keamanan pasien
2. Untuk menghindari kesalahan dalam penulisan
perintah dokter terhadap pasien
3. Untuk sarana penyampaian pesan tentang perintah
dokter kepada sesama petugas Kesehatan
Penatalaksanaan 1. Melakukan konsul pertelp dengan menggunakan
SBAR (Situation, Background, Asesment,
Recomendation)
2. Menuliskan perintah dokter secara lisan dan
melalui telepon secara lengkap pada status Rekam
Medik pasien oleh penerima perintah (write back).
 3. Membacakan kembali perintah dokter yang telah
ditulis secara lengkap oleh penerima perintah
(Read back).
4. Mengkonfirmasi kebenaran perintah kepada dokter
yang memberikan advis.
5. Memintakan tanda tangan kepada dokter yang
memberikan perintah maximal 24 jam.
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (high alert
medications).
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Pengertian Suatu tindakan untuk memastikan keselamatan pasien
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai (High-Alert
Medications) yaitu obat yang persentasi tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan / error atau kejadian
sentinel (Sentievent ), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan ( adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip /
ucapan mirip ( Nama obat dan ucapannya mirip /
NORUM atau Look – Alike Sound –Alike / LASA )
Tujuan 1. Untuk keselamatan dan keamanan pasien.
2. Untuk menghindari kesalahan dalam pemberian obat
terhadap pasien
Penatalaksanaan 1. Memproses dan mengelola obat-obat yang perlu di
waspadai.
2. Mempunyai daftar obat-obatan yang perlu di
waspadai berdasarkan data yang ada di Rumah
Sakit.
3. Memberikan label secara benar dan jelas pada
Elektrolit Konsentrat
4. Menyimpan Elektrolit Konsentrat di area tersebut
dibatasi ketat aksesnya untuk mencegah pemberian
yang tidak disengaja / kurang hati-hati.
5. Menempatankan obat yang NORUM / LASA
disendirikan agar tidak terjadi kesalahan
pengambilan obat yang tidak disengaja.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
 pada pasien yang benar
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
Pengertian Suatu tindakan memastikan lokasi, prosedur dan pasien
yang di operasi dengan cara memberikan penandaan pada
lokasi yang mau di operasi, prosedur operasi dan
memastikan bahwa semua dokumen , foto, dan hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan
baik dan di pampang agar tidak terjadi kesalahan dalam
tindakan operasi
Tujuan 1. Untuk keselamatan pasien
2. Untuk menghindari kesalahan dalam menentukan
lokasi operasi, prosedur Operasi dan pasien yang
akan dioperasi
Penatalaksanaan 1. Melakukan penandaan pada semua sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan,jari kaki Dextra,
sinistra) atau multiple level (tulang belakang)
2. Melibatkan pasien dalam melakukan
penandaan,agar pasien tahu lokasi mana yang akan
dioperasi , dan dapat mengkonfirmasi bila sampai
terjadi kesalahan dalam pembedahan.
3. Melakukan Penandaan yang tidak mudah luntur
bila terkena air.
4. Melakukan Penandaan harus mudah dikenali.
5. Melakukan Penandaan dibuat oleh operator / orang
yang akan melakukan tindakan.
6. Melakukan Penandaan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan.
7. Mengidentifikasi pasien, prosedur,inform consent.
8. Mengkonfirmasi anggota tim operasi (nama dan
peran).
9. Mengkonfirmasi pemberian antibiotic propilaksis
yang sudah diberikan 60 menit, sebelum operasi.
10. Menerapkan kepada tim operasi secara lengkap dan
mencatat prosedur time-out, tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
 Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Pengertian Suatu tindakan untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan
yang umumnya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih–
terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream
infections) dan pneumonia (servis kall di hubungkan
dengan ventilasi mekanis). Pokok dari eliminasi infeksi
ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat.
Tujuan 1. Untuk keselamatan dan keamanan pasien.
2. Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial di
Rumah Sakit
Penatalaksanaan 1. Membuat program kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS Umum Anwar Medika
2. Membuat kebijakan tentang PPI oleh Direktur
3. Membuat SPO tentang PPI
4. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf RS Umum
Anwar Medika
5. Melakukan evaluasi angka kepatuhan cuci tangan
pada staf RS
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko
pasien dari cedera karena jatuh.
Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk
mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh,
mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Tujuan 1. Untuk keselamatan dan keamanan pasien
2. Untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena
jatuh
Penatalaksana 1. Membuat program dan kebijakan RS untuk
an mengurangi resiko jatuh pada pasien RS
2. Melakukan skrining pasien dari resiko jatuh dan
bahaya akibat jatuh, pada saat pasien mendaftar /
masuk.
 3. Membuat strategi untuk pasien terhadap resiko jatuh
4. Menginformasikan pada pasien dan pemberi pelayanan
mengenai resiko jatuh yang telah teridentifikasi dan
dilibatkan dalam pengembangan rencana mencegah
pasien jatuh.

3.4 Peningkatan Mutu Nasional

Selain indikator mutu prioritas dan indikator mutu unit, juga terdapat
indikator mutu nasional yang harus diukur dengan standar yang telah ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan. Indikator ini bisa digunakan sebagai acuan untuk
melakukan benchmarking dengan rumah sakit setipe. Indikator tersebut antara
lain:
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formulariun nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasaan pasien

3.5 Evaluasi Kepatuhan Standar Pelayanan Kedokteran

Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa standar
prosedur operasional yang disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (PPK)
yang dapat dilengkapi dengan alur klinik /clinical pathway (CP), protokol,
algoritme, prosedur atau standing order. Terkait dengan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas pada PMKP 5 diatas, maka Direktur Rumah Sakit
bersama-sama dengan Pimpinan medis, Ketua Komite medis dan Kelompok Staf
Medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur
klinis/c//n/co/ pathway (CP) atau protokol, algoritme, prosedur atau standing
order yang dimonitor implementasinya oleh Komite Medik dan atau Sub Komite
Mutu Profesi. Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran sebagai berikut:
1. Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan
kritis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based
practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan
untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran dapat
dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat menggunakan
indikator mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali
biaya). Indikator area klinis (lAK), indikator area manajemen (lAM) danindikator
sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit misalnya
kepatuhan terhadap pemberian terapi, pemeriksaan penunjang dan lama hari rawat
(LOS).

3.6 Peningkatan Mutu Staf Rumah Sakit

Indikator kinerja individu dilakukan oleh karu/koordinator masing-masing
unit yang kemudian setiap bulan bekerja sama dengan komite-komite,
kepegawaian, dan kepala instalasi untuk melakukan monitoring dan pembinaan
pada karyawan yang dianggap IKI nya kurang. Indikator kinerja individu
memiliki dua komponen yaitu hardskill dan softskill. Nilai akhir IKI dan IKU
akan menentukan pembagian remunerasi rumah sakit ke karyawan tersebut.
Indikator kinerja dokter menggunakan OPPE dilakukan oleh wadir
pelayanan dengan poin-poin yang didapat dari komite medis, keperawatan,
penunjanng, keluhan pasien dan lain-lain. Kasus kelalaian medis dan atau
pelanggaran kode etik kedokteran akan dikoordinasikan dengan komite medis.
3.7 Benchmarking
Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan
data merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen yang lebih baik. Profil rumah sakit dapat dilihat dari data
yang terkumpul. Kumpulan data ini perlu di analisis dan dibandingkan dengan
rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting
dari kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja.
Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus
dijaga. Rumah sakit juga dapat membandingkan data dengan menggunakan
SISMADAK, yaitu dengan membandingkan data capaian propinsi atau nasional.

3.8 Pendidikan Dan Pelatihan PMKP

RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis dan validasi data mutu. Rumah sakit mengidentifikasi dan
menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang
dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut telah pernah mengikuti
pelatihan/workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar
akreditasi terkini.
Direksi dan Ketua Komite Mutu Rumah Sakit harus mengikuti pelatihan
eksternal yang diadakan oleh lembaga akreditasi. Sedangkan staf lainnya dapat
mengikuti in house training dengan narasumber yang sudah mengikuti workshop
PMKP dari lembaga akreditasi.

3.9 Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi

Komite Mutu Rumah Sakit bersama PPI melakukan koordinasi rutin untuk
melakukan evaluasi capaian indikator PPI, surveillance PPI di rumah sakit.
Koordinasi ini juga dimaksudkan melakukan pembinaan-pembinaan kepada
karyawan agar program PPI berjalan dengan baik. Monitoring dari semua program
dan indikator capaian PPI terus menerus dilakukan untuk mencegah penularan
penyakit di rumah sakit. Setiap terjadinya insiden PPI harus dianalisis dan
dilakukan tindak lanjut serta dilaporkan ke Direktur. Perubahan data sekecil
apapun yang terjadi harus dicari penyebabnya sehingga tidak berdampak negatif
di masa yang akan datang.
 Program-program inovasi dibidang PPI harus terus menerus ditingkatkan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Berbagai
pelatihan di bidang PPI harus diupdate setiap waktu agar tercipta ingkungan
rumah sakit yang aman, nyaman dan terkendali.

3.10 Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit.
Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah
budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
admininistratif) melaporkan hal-hal yang mengkhawatirkan tentang keselamatan
atau pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survey resmi, wawancara staf, analisa data dan
diskusi kelompok. Pengukuran budaya keselamatan pasien secara rutin dilakukan
dengan kuisoner Hospital Survey On Patient Safety Cultural (HSOPSC) dari
American Health Research Quality (AHRQ).

3.11 Pengukuran Kepuasan Pasien

Pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan yang kita berikan
dan kepuasan pasien adalah suatu modal untuk mendapatkan pasien lebih banyak
dan untuk mendapatkan pasien yang loyal (setia). Pasien yang loyal akan
menggunakan kembali pelayanan kesehatan yang sama bila mereka membutuhkan
kembali. Bahkan pasien loyal akan mengajak orang lain untuk menggunakan
fasilitas pelayanan kesehatan yang sama.
Pengukuran kepuasan pasien dilakukan oleh Tim Marketing dengan
menggunakan kuisoner dari Permenpan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Kuisoner berisikan 30 pertanyaan mengenai pengalaman pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit.

3.12 Mencapai Dan Mempertahankan Perbaikan

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.
Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas
pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan/perubahan, beberapa perubahan perlu dilakukan uji
perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan
dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar
menghasilkan perbaikan, proses uji perubahan ini yang sering disebut dengan
siklus PDSA (Plan-Do-Study-Action).
Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada
pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perubahan yang efektif
dimasukkan ke dalam standar prosedur operasional, prosedur operasi, dan ke
dalam setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan. Perbaikan-perbaikan yang
dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan.

3.13 Manajemen Risiko

Manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan administratif yang terdiri dari
identifikasi, evaluasi, dan mengurangi resiko kecelakaan pada pasien, pegawai
dan pengunjung rumah sakit serta resiko kerugian yang diderita rumah sakit itu
sendiri. Tujuan manajemen resiko rumah sakit a da la h menghilangkan atau
meminimalkan dampak dari suatu resiko di rumah sakit.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf. Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak
pada rumah sakit. Kategori ini antara lain:
1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi)
2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi)
3. Keuangan (menjaga aset)
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan)
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat)
Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi:
Identifikasi risiko, analisa risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko, pengelolaan
risiko, investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), manajemen terkait
tuntutan (klaim). Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko,
misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi
lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian
sentinel.
Alat manajemen resiko adalah:
1. Risk grading matrix: matrik untuk mengelompokan resiko dan menentukan
prioritas resiko yang perlu ditangani.
2. Root Cause Analysis: analisis akar masalah. RCA dilakukan sesuai grading
 dari setiap insiden yang dilaporkan.
3. Failure mode and effect analysis: cara menemukan resiko yang akan terjadi
dan menganalisisnya. FMEA, Failure Mode and Effect Analysis, adalah
proses proaktif untuk mencegah dan memprediksi kesalahan, dengan
demikian dapat meminimalkan dampak buruknya (pelatihan keselamatan
pasien).
Selain itu, rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-
alatserupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti hazard
vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya). Untuk menggunakan
alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serupa secara efektif, Direktur rumah
sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar
proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian
menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil,
pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses- proses
yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-
proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam
setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya. Dalam menerapkan manajemen
risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi
pada pasien yang antara lain meliputi:
1. Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian risiko infeksi
4. Risiko terkait dengan masalah gizi
5. Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran / cedera
karena penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-kondisi
jangka panjang.
Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar memperhatikan ruang
lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi: Pasien, staf medis, tenaga
kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit, fasilitas rumah sakit,
lingkungan rumah sakit, bisnis rumah sakit. Setiap tahun rumah sakit menyusun
program manajemen risiko. Selain program manajemen risiko, rumah sakit agar
menetapkan regulasi manajemen risiko rumah sakit sebagai acuan perencanaan
dan pelaksanaan manajemen risiko di rumah sakit. Pada saat pendemi Covid-19,
maka program manajemen risiko dan regulasi manaajemen risiko rumah sakit
difokuskan pada penanggulangan risiko-risiko terkait pandemi covid-19. Regulasi
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi:
1. Konteks
2. Ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko
3. Tanggungjawab dan fungsi manajemen risiko
4. Pelatihan staf
5. Sebuah daftar risiko yang teridentifikasi - risiko strategis, operasional,
keuangan
6. dan bahaya
7. Ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
8. Proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan

Gambar 3.1 Alur Manajemen Risiko

 BAB IV
SARANA DAN FASILITAS

4.1 Sarana dan Prasarana

Komite Mutu Rumah Sakit memiliki sarana dan prasarana yang memadai
dalam rangka mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Komite Mutu memiliki ruangan yang didukung dengan tata udara yang baik.
Selain itu, juga didapatkan rak dokumen, komputer, printer, ATK dan ART
lainnya.

4.2 Fasilitas
Adanya komputer yang selalu terhubung dengan jaringan internet dan SIM
RS mempermudah pekerjaan Komite Mutu. Terdapat aplikasi yang memudahkan
pengumpul data dan Komite Mutu dalam memasukkan indikator-indikator mutu
rumah sakit. Selain itu, adanya SISMADAK juga memudahkan Komite Mutu
untuk melakukan benchmark ke rumah sakit sejenis.
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

Direktur dan Komite Mutu Rumah Sakit melakukan pembinaan dan

pengawasan terhadap penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur dan Komite Mutu Rumah Sakit melakukan supervisi terhadap pengumpulan
data oleh unit kerja di rumah sakit.
Tabel 5.1 Monitoring Dan Evaluasi Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien
No Pengukuran Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Laporan Indikator
2 Laporan PMKP
3 Validasi data
4 Benchmarking
5 Rancang Ulang Bangun
6 Clinical Pathway
7 Audit Klinis
8 Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
9 Laporan Risk Register
10 Identifikasi risiko tinggi
11 Pemantauan IKI dan IKU
12 Evaluasi IKI dan IKU
13 Koordinasi dengan PPI
14 Evaluasi PPI
15 Pemantauan kontrak klinis dan
manajemen
16 Evaluasi kontrak klinis dan
manajemen
18 Pengukuran budaya
keselamatan pasien
19 Pengukuran kepuasan pasien

Pelaporan pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dilaporkan setiap tiga kepada Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika dan
PT Rumah Sakit Anwar Medika.
Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 03 Januari 2022
Mengetahui,
DIREKTUR KETUA KOMITE MUTU
RSU ANWAR MEDIKA RSU ANWAR MEDIKA

(dr. Nungky Taniasari, MARS) (dr. Sri Wahyuni)

NIK.AM.488 NIK.AM.1233