RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

DR. MAULANA AK
Jln.Dr. Moh. Hatta Kel. KemalarajaKec. Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu
Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735) 320377 Kode Pos 32111
Email : rsudoktermaulana.baturaja@gmail.com

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DR. MAULANA AK

PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR : 092 /PER//RSKBDM/IV /2023

TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIRUMAH SAKIT BEDAH DR. MAULANA AK

KEPALA RSKBDM PROVINSISUMATERASELATAN,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu

dan keselamatan pasien serta mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola
mutu rumah sakit yang baik;

b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit atas

penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakityang baik,
perlu disusun peraturan internal tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang berfungsi sebagai pedoman dan
acuan penerapan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko dari setiap tatakelolapelayananyangdilakukanoleh
setiapunitkerja di rumah sakit;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b perlu ditetapkan Peraturan Kepala
Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera
Selatan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 29Tahun2004tentangPraktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-UndangNomor36Tahun2009tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun2009Nomor144,TambahanLembaranNegara
 RepublikIndonesiaNomor5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor
5072);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 308);

6. PeraturanMenteriKesehatanRINomor12Tahun 2020 tentang

Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 586);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang

Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 21);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 308);

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun2020

Tentang Komite Mutu Rumah Sakit (Berita NegaraRepublik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1389);

10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 129/MENKES/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

HK.01.07/MENKES/503/2020 tentang Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

12. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 24 Tahun 2020

tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Dinas di lingkungan Dinas
KesehatanProvinsiSumateraSelatan(BeritaDaerah
 DaerahTahun2008Nomor6SeriD);

13. Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor:

434/KPTS/BPKAD/2016 tentang Peningkatan Status Pola
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit
Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
MASYARAKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN
TENTANG PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
DI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

BAB I
KETENTUANUMUM

Pasal1
Dalam PeraturanKepalainiyang dimaksud dengan:
1. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidaklangsungdi Rumah Sakit;

2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat;

3. Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat yang selanjutnya disebut Rumah

Sakit adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) pada Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan;

4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah keseluruhan tata kelola

mutu melalui kegiatan komprehensif danintegratif untuk memantau,
menilai dan meningkatkan mutu dan keselamatan
pasiensertamanajemenrisiko, sehingga muturumahsakit menjadi lebih
baik;

5. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien

lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta
implementasisolusiuntukmeminimalkantimbulnyarisikodan
mencegahterjadinyacederayangdisebabkanolehkesalahan
 akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil;

6. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinumeliputi

identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang
dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya di rumah sakit;

7. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unsur

organisasi nonstrukturalyang membantu Kepala Rumah Sakit dalam
mengelola dan memandu program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko, serta mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit;

Pasal2
1. Pengaturan peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertujuan untuk
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tatakelola mutu
rumah sakit yang baik;

2. Ruang lingkup peraturan ini adalahpeningkatanmutu dan keselamatan

pasien baik organisasi, manajemen data mutu, penyelenggaraan
pengukuran dan peningkatan mutu,
penyelenggaraankeselamatanpasien,dan manajemen risiko serta program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

BAB II
KEBIJAKANUMUMPENINGKATANMUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Pasal3
1. Rumah Sakit menyelenggarakan tata kelola mutu dengan membentuk
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);

2. Tata kelola mutu dan keselamatan pasien sebagaimana dimaksud

padaayat(1)dan(2)dilakukandalam bentukkegiatanpeningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko, yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu, keselamatan pasien, dan mempertahankan standar
pelayanan Rumah Sakit;

3. Rumah Sakit menyelenggarakan kegiatan peningkatan mutu

berupapemilihan danpenetapanindikator mutu, pengumpulan dan validasi
data indikator mutu, analisa data indikator mutu, kegiatan tindak lanjut
perbaikan mutu, dan pelaporan data mutu;

4. Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat menyelenggarakan

 Keselamatan Pasien melalui pembentukan sistempelayanan yang
menerapkan:
a. StandarKeselamatanPasien;
b. SasaranKeselamatanPasien;dan
c. TujuhlangkahmenujuKeselamatanpasien.

5. Rumah Sakit menyelenggarakan kegiatan manajemen risiko sebagai suatu

proses yang proaktif dan kontinu meliputiidentifikasi, analisis, evaluasi,
pengendalian, informasi dan komunikasi, pemantauan, dan pelaporan
risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko
dan potensinya; kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko tidak dapat dipisahkan secara tegas karena ada kegiatan
yang sering tumpang tindih, oleh karena itu kegiatan keselamatan pasien
dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);

6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit

sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) merupakan organisasi non
struktural rumah sakit dibawah koordinasi kepala rumah sakit dan
bertanggung jawab kepada Kepala Rumah Sakit.

BAB III
ORGANISASI
BagianKesatu
KomitePeningkatanMutudanKeselamatanPasien

Pasal4
1. KomitePeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP) membantu Kepala
rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta mempertahankanstandarpelayananrumahsakit;

2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dibentuk Kepala

Rumah Sakitdengansuratkeputusan;

3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) berada di bawah dan
bertanggungjawabkepadaKepalaRumahSakit;

4. Kepala Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);

5. Kepala Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber

dayayangdiperlukanuntukmenjalankantugasdanfungsiKomite
 PeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP);

Pasal5
1. SusunanorganisasiKomitePeningkatanMutudanKeselamatan Pasien
(PMKP) paling sedikit terdiri atas:
a. Ketua;
b. Sekretaris;dan
c. Anggota.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dapat terdiri
atas Sub Manajemen Mutu, Sub Keselamatan Pasien, dan Sub Manajemen
Risiko;
3. Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf
b merangkap sebagai anggota;
4. Keanggotaan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) paling sedikit terdiri atas:
a. tenagamedis;
b. tenagakeperawatan;
c. tenagakesehatanlain;dan
d. tenaganonkesehatan;
Jumlah personil keanggotaan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan
kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah Sakit;

5. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipilih dan diangkat
oleh Kepala Rumah Sakit;

Bagian Kedua
TataHubunganKerja

Pasal6
1. Kepala Rumah Sakit dan pimpinan rumah sakit berperan dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam hal:
a. Merencanakandan mengembangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Memiliharea prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk
perbaikan;
c. Memilihindikator Indikator mutu prioritas RS danketerlibatannya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah;
d. Mendorongdan menerapkan budaya-budayamutu dan budaya
keselamatan pada area klinis, area manajemen, dan tingkat rumah sakit;

2. Penanggung jawab unit kerja berperan dalam pemilihan indikator mutu unit
dan peningkatan mutu unit, pengumpulan data indikator
mutu,pengumpulandatasasarankeselamatanpasien,dan
pengumpulandaftarrisikodiunitnya;
3. Komite medis dan kelompok staf medis berperan dalam pemilihan, edukasi
dan penerapan serta monitoring panduan praktis klinis (clinical pathway)
di tingkat rumah sakit dan juga di setiap kelompok staf medis;

4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dalam

melaksanakantugasdanfungsinya,dapatberkoordinasidengan unsur
unit/Komite/Tim dan unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya;

5. Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan melalui tata

hubungan kerja penyelenggaraan mutu di Rumah Sakit yang ditetapkan
oleh Kepala Rumah Sakit;

6. Tatahubungankerjasebagaimanadimaksudpadaayat(2)meliputi:
a. tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatanmutu Rumah Sakit;
b. tatahubungankerjadalampenerapankeselamatanpasien;dan
c. tatahubungankerjadalampenerapanmanajemenrisiko.

BABIV
MANAJEMEN DATA
Pasal7
1. Rumah Sakit menyediakan teknologi untuk mendukung sistem manajemen
data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi;

2. Sistem manajemen data meliputi pengumpulan data, pelaporan, analisis,

validasi, feedback, serta publikasi data;

3. Pengelolaan data mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) bersama penanggung
jawab TI di Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera
Selatan;
4. Data yang dikelola dalam manajemen data meliputiindikator mutu
prioritas rumah sakit, indikatormutu unit, pelaporan insiden keselamatan
pasien, data pengukuran budaya keselamatan dan daftar risiko (risk
register);

5. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain utuk

penerapan manajemen data;

6. Rumah sakit melakukan perbandingan data indikator mutu dengan rumah

sakit lain;

7. Data harus terjamin keamanan dan kerahasiaannya, terutama dalam

berkontribusi pada data base eksternal;
 BABV
PENGUKURANDANPENINGKATANMUTU
BagianKesatu
PemilihanIndikatorMutu

Pasal8
1. Rumah sakit menetapkan indikator mutu berdasarkan prioritas pengukuran
mutu pelayanandan dilengkapi dengan profil indikator;

2. Setiap unit kerja di rumah sakit bersama Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) memilih dan menetapkanindikator mutu unit
yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja;

BagianKedua
Pengumpulan,Analisis,DanValidasiDataIndikatorMutu

Pasal9
1. Ketua Komite Medis dan ketua kelompok staf medis melakukan evaluasi
proses pelaksanaan praktik klinis, alur klinis (Clinical pathway) di
prioritas pengukuran mutupelayanan klinis;

2. Pengaturan mengenai validasi data indikator area klinis yang baru,

perubahan sistem pencatatan pasien,data yang akan dipublikasikan,
perubahan pengukuran, perubahan data yang terjadi yang tidak diketahui
sebabnya, atau perubahan subjek data tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini;

3. Analisis data meliputi perbandingan hasil dari waktu ke waktu,

perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis, perbandingan dengan
standar, atau perbandingan dengan praktik yang baik menggunakan metode
statistik;

4. Hasil analisis data disampaikan kepada kepala rumah sakit, kepala

seksi/subbagian, serta penanggung jawab unit kerja untuk ditindak lanjuti
sehingga dapat menghasilkan perbaikan di efisiensi penggunaan sumber
daya;

Bagian Ketiga
PelaporanMutu

Pasal10
1. Kepala Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepada Dewan Pengawas Rumah
Sakit;

2. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian

dananalisisdariindikatorNasionalMutu(INM),indikatorPrioritas
 Rumah Sakit, dan indikator mutu unit dan capaian implementasi panduan
praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien;

BABVI
KESELAMATANPASIENRUMAHSAKIT
BagianKesatu
PenyelenggaranKeselamatanPasien

Pasal11

1. Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan

menyelenggarakanKeselamatanPasienmelaluipembentukansistem pelayanan
yang menerapkan:
a. StandarKeselamatanPasien;
b. SasaranKeselamatanPasien;dan
c. TujuhlangkahmenujuKeselamatanpasien

2. Sistem pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menjamin

pelaksanaan:
a. Asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputiasesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;
b. Pelaporan dan analisis insiden, kemampuanbelajar dari insiden, dan
tindak lanjutnya; dan
c. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

3. StandarKeselamatanPasiensebagaimanadimaksudpadaayat
(1) hurufameliputistandar:
a. Hakpasien;
b. Pendidikanbagipasiendankeluarga;
c. KeselamatanPasiendalamkesinambunganpelayanan;
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan peningkatan Keselamatan Pasien;
e. PerankepemimpinandalammeningkatkanKeselamatanPasien;
f. PendidikanbagistaftentangKeselamatanPasien;dan
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien.

4.SasaranKeselamatanPasiensebagaimanadimaksudpadaayat
(1)hurufbmeliputistandar:
a.Mengidentifikasi pasien denganbenar;
b.Meningkatkankomunikasi yangefektif;
c.Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harusdiwaspadai;
d.Memastikan lokasi pembedahan yang benar, proseduryang
benar,danpembedahanpadapasienyangbenar;
e.Mengurangi risikoinfeksi;
 f.Mengurangirisiko cedera pasienakibatterjatuh.

5. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien

sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi:
a.MembangunkesadaranakannilaiKeselamatanPasien;
b.Memimpin dan mendukung staf;
c.Mengintegrasikanaktivitaspengelolaanrisiko;
d.Mengembangkan sistem pelaporan;
e. Melibatkandanberkomunikasi denganpasien;
f. Belajardanberbagipengalamantentangkeselamatanpasien;dan
g. Mencegah cidera melalui implementasi sistem Keselamatan
Pasien.

BagianKedua
PelaporanInsidenKeselamatanPasien

Pasal12
1. Insiden keselamatan pasien dapat dilaporkan olehsemua pegawai rumah
sakit melalui alur yang ditetapkan;

2. Kepala Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada

Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan antara lain:
a. Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insidenkeselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
b. Bahwapasiendankeluargatelahmendapatkaninformasi tentang kejadian
tersebut
c. Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian apakah tindakan perbaikan tersebut
dipertahankan;

3. Khusus untuk kejadian sentinel, Kepala Rumah Sakit wajib melaporkan

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24
jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah
setelah 45 hari.

Bagian Ketiga
AnalisisInsidenKeselamatanPasien

Pasal13
1. Setelah Insiden keselamatan pasien dilaporkan maka dilakukan gradinguntuk
menentukan investasi sederhana ataukah RCA,analisa (regrading dan rekomendasi
rekomendasi perbaikan dan pembelajaran) oleh Tim Investigasi, laporan
danumpan balikdari rekomendasiperbaikan dan pembelajaran;

2. Gradingakan menentukan bentuk investigasi dan analisa terhadap insiden

yang akan dilakukan:
a.Gradebiru,dilakukaninvestigasisederhanaolehatasanlangsung
 dalamwaktumaksimal 1(satu) minggu;
b. Gradehijau, dilakukan investigasi sederhana olehatasan langsung dalam
waktu maksimal 2 (dua) minggu;
c. Gradekuning, dilakukan investigasi komprehensif yaitu analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Investigasidalam waktu
maksimal45(empatpuluhlima) hari;
d. Grademerah, dilakukan investigasikomprehensif yaitu analisis akar masalah
atauRoot Cause Analysis(RCA) oleh Tim Investigasi dalam waktu
maksimal45(empatpuluhlima) hari;

BagianKeempat
BudayaKeselamatanPasien

Pasal14
1. Budaya keselamatan pasien merupakan sebuah produk dari nilai- nilai
individu dan kelompok, sikap, persepsi, kompetensi dan pola perilaku
yang menentukan komitmen dan gaya serta kemampuan untuk mengatur
keselamatan pasien dirumah sakit;

2. Penilaian dan pengukuran budaya keselamatan pasien dilakukan 1 (satu)

tahun sekali dengan alat ukur berdasarkan referensi terpercaya;

3. Dimensi-dimensi budaya keselamatan pasien yang diukur adalah

keterbukaan komunikasi, umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan,
responnon punitive(tidak menghukum) terhadap kesalahan, pembelajaran
organisasi dan perbaikan berkelanjutan, staffing, harapan dan tindakan
manajemen dalam promosi kesehatan, kerjasama dalam unit, dukungan
manajemen terhadap upaya keselamatan pasien, serah terima dan transisi,
frekuensi pelaporan kejadian, dan persepsi keseluruhan
tentangkeselamatan pasien.

BAB VIII
MANAJEMENRISIKO

Pasal15
1. Manajemen risikoadalah suatu proses mengidentifikasihazard, menilai
danmengevaluasirisiko sertamelakukanpengendalian untuk mengelola risiko
yang ada melaluisumberdaya yang telah tersedia di rumah sakit;

2. Program manajemenrisiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan

mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasiendan staf;

3. Ruang lingkup kegiatan manajemen risiko meliputi manajemen risiko

klinis dan manajemen risiko manajerial;

4. Kegiatan manajemen risiko merupakan suatu siklus berkelanjutan yang

terdiri dari tahapan:
a.Komunikasi dan konsultasi;
b.Penetapan konteks;
c. Penilaianrisiko;
d. Penangananrisiko;
e. Pemantauandanreview;
f. Rumah Sakit melakukan pengumpulan data daftar risiko (risk register)
g. Rumah Sakit melaksanakan kegiatanFailure Mode Effect Analysis
(FMEA) sebagai salah satu bentuk penanganan risiko sekurang- kurangnya
1 (satu) risikosetiap tahun;
h. Kepala Rumah Sakit melaporkan hasil kegiatan manajemen risiko kepada
Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan;

BABIX
SUPERVISI,MONITORING,DANPELAPORAN

Pasal16
1. Rumah Sakit melakukan proses supervisi dan monitoring program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit;

2. SupervisidanmonitoringhariandilaksanakanolehPenanggung jawab
ruangan di masing-masing unit kerja;

3. Supervisidanmonitoringbulanandilakukanolehmanajemendi tingkat
Rumah Sakit;

4. Kepala Rumah Sakit melakukan pelaporan mutu dan keselamatan pasien

setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Dewan Pengawas.

BAB X
PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN

Pasal17
1. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Mutu Nasional (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMPunit);
2. Meningkatkanperbaikanmutudanmempertahankanperbaikanberkelanjutan;
3. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM;
4. Pelaporandananalisisinsidenkeselamatanpasien;
5. Penerapansasarankeselamatanpasien;
6. Evaluasikontrakklinisdankontrak manajemen;
 7. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
8. Mengkomunikasikanhasilpengukuranmutumeliputimasalahmutudan capaian data
kepada staf;
9. Membuatprogrammanajemenrisiko;

BABXI
PENDANAAN

Pasal18
1. Pendanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien bersumber
dari anggaran Rumah Sakit;

2. Pendanaansebagaimanadimaksudpadaayat(1)digunakanuntuk pelaksanaan
tugas dan fungsi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), dan seluruh kegiatan terkait Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;

BABXII
KETENTUANPENUTUP

Pasal19
1. Ketentuan lebih lanjut mengenai Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
di Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan
tercantum dalam lampiran peraturan Kepala ini.

2. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan, dan apabila

dikemudianhariterdapatkekeliruandanataukekuranganakan
diadakanperbaikanatauperubahansebagaimanamestinya.

Disahkandi Palembang, Ditetapkandi Palembang,

Padatanggal:12Januari 2022 Padatanggal:10Januari 2022