PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

NOMOR TAHUN 2017

TENTANG

KUALIFIKASI NARASUMBER PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberikan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;

b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan

menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

c. bahwa Rumah Sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien;

d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di Rumah
Sakit;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai dimaksud

dalam a, b, c dan d perlu ditetapkan dengan surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa.

Mengingat : 1.Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2.Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3058);

3.Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

4.Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);

5.Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang perubahan kedua atas Undang – Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia);

6.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

7.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1144/Menkes/PER/VIII/2010 tentang
organisasi dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit

12. Peraturan Bupati Nomor 37 tentang Tata Kelola

RSUD Sumbawa

13. Peraturan Bupati Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum
Daerah Sumbawa
 14. Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 977 Tahun 2014
tentang Persetujuan Penerapan Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

15. Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 1226 Tahun 2016

Tentang Pemberhentian, Pengangkatan atau
Pengukuhan Pegawai Negeri Sipil dan Dalam Jabatan
Struktural di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBAWA TENTANG KUALIFIKASI
NARASUMBER PELATIHAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUMBAWA
KESATU : Untuk pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSUD Sumbawa dilakukan oleh narasumber yang
mempunyai kualifikasi :
1. Mempunyai pengalaman melaksanakan program mutu
2. Pendidikan minimal S1 sederajat
3. Sertifikat pelatihan mutu dan analisa data;
KEDUA : Keputusan Kualifikasi Narasumber Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien RSUD Sumbawa sebagaimana
dimaksud dalam Diktum kesatu merupakan acuan dalam
memilih narasumber untuk pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan catatan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Sumbawa Besar

Pada tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

SELVI
LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Nomor :

Tanggal :

Tentang : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun, menetapkan, melaksanakan,

monitoring, dan evaluasi program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien
serta melaporkan kepada dewan pengawas.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan program prioritas dan
berlaku diseluruh rumah sakit.
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien juga menangani sistem di Rumah
Sakit, peranan rancang sistem, rancang ulang, koordinasi dari kegiatan pengukuran,
pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Pengumpulan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh unit setiap bulan.
5. Pimpinan menetapkan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
6. Pimpinan memberi dukungan sumber daya (sumber daya manusia dan tekhnologi
informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara penuh dan
selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data klinis.
7. Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa menyampaikan laporan tentang PMKP kepada
pimpinan, Dewan Pengawas setiap 3 bulan.
8. Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa menginformasikan tentang PMKP kepada seluruh
staf per 3 bulan dapat melalui rapat, papan informasi, majalah dan website
9. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti pelatihan secara
rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam program baik secara
ekstern maupun intern Rumah Sakit.
10. Proses rancangan baru tentang peningkatan mutu dilakukan sesuai dengan SPO.
11. Pimpinan Rumah sakit menetapkan area prioritas kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, dan indikator kunci yang di evaluasi berdasarkan kriteria kejadian
dengan risiko tinggi (high risk), volume tinggi (high volume) dan biaya tinggi (high cost).
12. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek
klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinis.
13. Analisa data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.
14. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman klinis, manajerial, pengetahuan
dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data
dengan metode statistik.
15. Proses analisis dilakukan dengan cara berkesinambungan, perbandingan dengan rumah
sakit lain yang sejenis, standar-standar nasional, baseline data, dan praktek atau cara yang
baik dan benar.
16. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum
melaksanakan Pelaporan dan Publikasi sesuai dengan SPO.
17. Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa menetapkan kejadian sentinel, Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, melakukan Root Case Analysis (RCA) dan tindak lanjut
sesuai dengan SPO.
18. Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa melakukan analisis secara intensif terhadap data akan
dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari Kejadian yang
Tidak Diharapkan (KTD).
19. Model dari mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan diagram siklus P-
D-S-A; Plan, Do, Study, Action dan didokumentasikan.
20. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dilaksanakan secara
berkesinambungan, dievaluasi setiap tahun dan didokumentasikan.
21. Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa menerapkan manajemen risiko seperti analisis,
proses, evaluasi dan didokumentasikan setiap tahun.
22. Pedoman PMKP di review setiap 3 tahun.

Ditetapkan di : Sumbawa Besar

Pada tanggal :

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

SELVI