PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

RS SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543237

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RS SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

DIREKTUR RS SMC KAB. TASIKMALAYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan aman kepada
pasien di RS Singaparna Medika Citrautama (RS SMC) Kabupaten
Tasikmalaya diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
b. bahwa agar upaya peningkatan mutu & keselamatan pasien di RS SMC
Kabupaten Tasikmalaya dapat terlaksana dengan baik, diperlukan
kebijakan Direktur RS SMC Kabupaten Tasikmalaya tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai landasan untuk penyelenggaraan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS SMC Kabupaten
Tasikmalaya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurup a
dan b di atas, perlu menetapkan Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya dengan
Keputusan Direktur RS SMC Kabupaten Tasikmalaya

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/ III/2008
tentang Rekam Medis;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/ III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/ VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/ X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 3 Tahun 2011 tentang
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya (Lembaran Daerah
Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2011 Nomor 3) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 4 Tahun 2014
Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor
3 Tahun 2011 tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya (Lembaran Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2014
Nomor 4);
13. Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor 060/Kep.274-Org/2014 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Sebagai
Satuan Kerja Perangkat Daerah Yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PADA RS SINGAPARNA MEDIKA
CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

KESATU : Peningkatan mutu adalah kegiatan pemantauan, penilaian dan perbaikan yang
terus menerus terhadap proses-proses pemberian pelayanan/asuhan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya.

KEDUA : Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

KETIGA : Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan program

 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

KEEMPAT : Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan indikator-indikator

mutu dan keselamatan pasien sebagai ukuran yang menunjukkan ketercapaian
suatu perbaikan.

KELIMA : Indikator-indikator pada Diktum Keempat di atas terdiri dari indikator mutu
(area klinis dan area manajerial) dan indikator sasaran keselamatan pasien yang
ditetapkan berdasarkan kriteria: sering berimplikasi berisiko tinggi (high risk),
diberikan dalam volume besar (high volume), memerlukan biaya tinggi (high
cost), atau cenderung menyebabkan masalah (problem prone).

KEENAM : Pimpinan rumah sakit memilih indikator mutu kunci dan keselamatan pasien
untuk tingkat rumah sakit (hospitalwide), menetapkan cara
pengukuran/pengumpulan data indikator tersebut dan upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.

KETUJUH : Pimpinan Ruangan/Instalasi memilih, mengukur dan melakukan upaya perbaikan

indikator mutu dan keselamatan pasien untuk tingkat Ruangan/Instalasi yang
spesifik di Ruangan/Instalasi tersebut dan berguna dalam evaluasi dokter,
perawat dan profesi lainnya yang terlibat dalam proses asuhan klinis.

KEDELAPAN : Untuk menjamin bahwa data yang dikumpulkan/hasil pengukuran adalah valid,
rumah sakit melakukan validasi terhadap data yang telah dikumpulkan.

KESEMBILAN : Data/hasil pengukuran yang sudah divalidasi dianalisis kemudian dilakukan

upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dengan menggunakan Siklus
Plan, Do, Study, dan Act (PDSA).

KESEPULUH : Rumah sakit menetapkan proses identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel
dan nyaris cedera serta melakukan manajemen risiko dengan menggunakan
program manajemen risiko yang terdiri dari: identifikasi risiko, penetapan
prioritas risiko, pelaporan risiko, pengelolaan risiko, investigasi kejadian yang
tidak diharapkan (KTD) dan pengelolaan klaim terkait KTD.

KESEBELAS : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya.

KEDUABELAS Rumah Sakit menetapkan kerangka acuan manajemen risiko dan membuat
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi sesuai PMKP 11.
KETIGABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Singaparna
Pada tanggal
Direktur RS SMC Kab. Tasikmalaya

dr.H. Heru Suharto, M.MKes

NIP. 19670209 200012 1 001
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RS SMC KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR :
TANGGAL :

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah Sakit.
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis , ditindaklanjuti
dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui
pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus

1. Prioritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat
jalan, rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu pelayanan terdiri
atas : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien,
Indikator JCI library of Measure.
3. Pelaksanaan Indikator mutu meliputi : penyusunan jenis indikator , Kamus Profil Indikator.,
Sosialisasi indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi, Pencatatan dan pelaporan Analisis data,
Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi)
indikator mutu dan Pelaporan ke pimpinan RS dan Pemilik RS
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite
keselamatan pasien berdasarkan kebijakan, pedoman, panduan , dan SPO mutu dan keselamatan
dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit.
5. Pimpinan RS menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indikator apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program
/ sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi rumah sakit
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah, dan
informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik.
 d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan
klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan
keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien Rumah
Sakit Singaparna Medika Citrautama dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan standar yang
yang berlaku
15. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden KPC, KNC, KTD, KTC dan,
sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
16. Rumah sakit bersama Komite KMKP unit keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
17. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
18. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us diagram PDSA ( Plan
Do Study Act)
19. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data rekam
medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data.
20. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review dan diperbaiki
setiap tahun nya.
21. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan
mutu.
22. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi diantaranya
pertemuan, media elektronik, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll.
23. Penyampaian informasi mutu kepada masyarakat setelah melalui uji validitas dan reliabititas dengan
menggunakan website RS dan papan informasi RS di Pulik area.
24. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA (Plan, Do,
Study dan Action).
25. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan
evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
26. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Singaparna
Pada tanggal
Direktur RS Singaparna Medika Citrautama,

dr.H. Heru Suharto, M.MKes

NIP. 19670209 200012 1 001