DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS GISTING JAYA

Alamat: Jln.Jendral sudirman No. 1 Kampung Gisting Jaya kec.Negara Batin. Kab. Way Kanan

E-mail : pkmgistingjaya@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS GISTING JAYA
Nomor : /D.10-GJ/SK/2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP GISTING JAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien, maka perlu adanya sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam (a) ,perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gisting Jaya;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GISTING JAYA

TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS PUSKESMAS GISTING JAYA,

Pertama : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis UPT

Puskesmas Gisting Jaya sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
Ketiga : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini,akan ditetapkan
kemudian bila dipandang perlu.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan.

Ditetapkan di : Gisting Jaya

pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS GISTING JAYA,

KASIH
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR : /D.10-GJ/SK/2017
TENTANG : SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
UPT PUSKESMAS GISTING JAYA

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS

PUSKESMAS GISTING JAYA

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :

1. Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh
petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan ,
diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-
lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2. Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

3. Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam,
dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN

1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.

3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.
 4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan
dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.

SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan
kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di beri kode
dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan
penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas
diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode
penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

KEPALA UPT PUSKESMAS GISTING JAYA,

KASIH