SK BAB 3

No. Kriteria Dan EP

1 3.1.1 EP 1
2 3.1.3 EP 1
3 3.1.3 EP 1
4 3.1.5 EP 1
5 3.1.5 EP 2
6 3.1.6 EP 1
7 3.1.7 EP 1
8 3.1.7 EP 5
9 3.1.8 EP 4
10 3.2.1 EP 3
11 3.2.1 EP 4
12 3.1.2 EP 5
13 3.2.2 EP 1
14 3.2.2 EP 2
15 3.2.2 EP 3
16 3.2.2 EP 4
17 3.2.2 EP 7
18 3.2.2 EP 8
19 3.2.3 EP 7
20 3.2.3 EP 8
21 3.2.5 EP 3
22 3.2.6 EP 1
23 3.4.1 EP 1
24 3.4.2 EP 1
25 3.4.3 EP 1
26 3.4.3 EP 2
27 3.4.3 EP 3
28 3.4.4 EP 1
29 3.5.1 EP 1
30 3.5.1 EP 4
31 3.5.2 EP 1
32 3.5.2 EP 2

33 3.6.1 EP 1
34 3.6.1 EP 3
35 3.6.2 EP 2
36 3.7.2 Ep 3

37 3.7.4 EP 2
 SOP BAB 3

No Kriteria
1 3.1.1 EP 1
2 3.1.2 EP 1
3 3.1.2 EP 2
4 3.1.2 EP 3
5 3.1.2 EP 4
6 3.1.2 EP 5
7 3.1.2 EP 6
8 3.1.2 EP 7
9 3.1.2 EP 8
10 3.1.2 EP 8
11 3.1.2 EP 9
12 3.1.2 EP 9
13 3.1.2 EP 10
14 3.1.2 EP 11
15 3.1.3 EP 2
16 3.1.4 EP 1
17 3.1.4 EP 2
18 3.1.4 EP 3

19 3.1.4 EP 5

20 3.1.5 EP 3
21 3.1.5 EP 5
22 3.1.6 EP 4
23 3.1.7 EP 1
24 3.1.7 EP 2
25 3.1.7 EP 4
26 3.1.7 EP 6
27 3.1.7 EP 7
28 3.1.8 EP 3
29 3.1.8 EP 4

30 3.1.8 EP 5

31 3.1.8 EP 6

32 3.1.8 EP 7

33 3.2.1 EP 1
34 3.2.1 EP 2
35 3.2.1 EP 4
36 3.2.1 EP 7
37 3.2.1 EP 8
38 3.2.2 EP 4
39 3.2.2 EP 5
40 3.2.2 EP 7
41 3.2.2 EP 8
42 3.2.2 EP 9
43 3.2.3 EP 1
44 3.2.3 EP 3
45 3.2.3 EP 4
46 3.2.3 EP 5
47 3.2.3 EP 6
48 3.2.3 EP 7
49 3.2.3 EP 8
50 3.2.4 EP 1
51 3.2.4 EP 3
52 3.2.4 EP 4
53 3.2.5 EP 1
54 3.2.6 EP 1
55 3.2.6 EP 2
56 3.2.6 EP 3
57 3.4.2 EP 1
58 3.4.3 EP 3

59 3.4.4 EP 2

60 3.4.4 EP 3
61 3.5.1 EP 1

62 3.5.1 EP 2

63 3.5.1 EP 3

64 3.5.1 EP 4
65 3.5.2 EP 1
66 3.5.2 EP 2

67 3.5.2 EP 3

68 3.5.2 EP 4

69 3.6.1 EP 1

70 3.6.1 EP 2
71 3.6.1 EP 3
72 3.6.2 EP 3
73 3.6.2 EP 5
74 3.7.1 EP 2
75 3.7.1 EP 3

76 3.7.1 EP 4

77 3.7.2 EP 1
78 3.7.3 EP 3

79 3.7.4 EP 4
 SK BAB 3
Keterangan
Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgent
Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan oreder)
Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Pengendalian mutu laboratorium
PME, Hasil PME
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Penanggung jawab pelayanan obat
Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Pelayanan obat 24 jam
Persyaratan petugas yang berhak memberi resep
Persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Peresepan psikotropika dan narkotika
Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien / keluarga
Penanganan oabt kadaluwarsa / rusak
Penanganan obat kadaluwarsa / rusak
Penanggung jawab tindak lanjut laporan
Penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
Standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Akses terhadap rekam medis
Pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Penyimpanan rekam medis
Isi rekam medis
Pemantauan lingkungan fisik fasyankes, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
 SOP BAB 3

Keterangan
Pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
Pemeriksaan lab
Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Pelayanan di luar jam kerja
Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Penggunaan alat pelindung diri
Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
Pengelolaan reagen
Pengelolaan limbah
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgent/ gawat darurat.
Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis
Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis
Monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
Penyimpanan dan distribusi reagensia
Pelabelan
Evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Pengendalian mutu laboratorium
Kalibrasi dan validasi instrumen
Perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
Rujukan laboratorium
PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Penerapan manajemen resiko lab, bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis, dan
tindak lanjut resiko
Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
Penilaian , pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
Penyediaan dan penggunaan obat
Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksaan FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali
Peresepan psikotropika dan narkotika
Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Penyimpanan obat
Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
Pemberian informasi penggunaan obat
Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Petunjuk penyimpanan obat dirumah
Penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Pelaporan efek samping obat
Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
Akses terhadap rekam medis
Penyimpanan rekam medis
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian
Kerahasiaan rekam medis
Pemantauan lingkungan fisik fasyankes, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut

Jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut
Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut

Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Sterilisasi
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi

Peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut