PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIPUT
Jl. Raya Mandalawangi – Jiput No. 01 Telp ( 0253 ) 501588 Jiput 42263

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT
Nomor : 800/ /SK-UKP.VIII/PKM-JPT/ I /2018

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS
UPT PUSKESMAS JIPUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan

rekam pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka perlu adanya sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
UPT Puskesmas Jiput maka diperlukan penyelenggaraan sistem
rekam medis yang baik dan bermutu tinggi;
c. bahwa berdasarkan pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jiput tentang Sistem
Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis
UPT Puskesmas Jiput;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI
REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS JIPUT.

Kesatu : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis UPT

Puskesmas Jiput sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Hal-hal lain yang belum diatur dalam surat keputusan ini, akan diatur
tersendiri dan ditetapkan kemudian.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jiput
Pada tanggal : 18 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT

Rd. Dadang Supriyatna

 Nomor : 800/ /SK-UKP.VIII/PKM-JPT/ I /2018
Tanggal : 18 Januari 2018
Tentang : SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN
DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS JIPUT

A. SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan
tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang

mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit dan tindakan.

B. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/KK.
2. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
4. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

C. DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Rawat Jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai
pelayanan KIA, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang
berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan
diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan.
Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
diperiksa.
b. Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
c. Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka
selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
 penyelesaiaan administrasinya.

2. Tujuan Pencatatan
a. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlibat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan
keperawatan/kebidanan.
b. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
c. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung
jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
e. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat
dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga
berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

Jiput, 18 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS JIPUT

Rd. Dadang Supriyatna