PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEWO KECAMATAN LALABATA
Jl. Jambu No.118 Kel. Bila No.HP (Call Center)085342023009
Email: puskesmas.sewo@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEWO

NOMOR : / I / 2018

TENTANG

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS SEWO

KEPALA PUSKESMAS SEWO,

Menimbang : a. Bahwa dalam memudahkan petugas untuk menemukan

rekam medis tepat waktu, maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka perlu
adanya sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis;

b. Bahwa agar Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas dapat

tatalaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Kepala
Puskesmas sebagai landasan bagi Pengkodean,
Penyimpanan, dokumentasi Rekam Medis di Puskesmas;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

tenaga kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/III/2008

tentang rekam medis.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sewo Tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

KEDUA : a. Sistem Pengkodean penyakit dipuskesmas menggunakan

standar ICD X;
b. Penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan setelah
selesei pelayanan diproses kemudian dikembalikan ke
ruang pendaftaran untuk disimpan menurut sistem angka
langsung;
c. Catatan pelayanan pasien yang dilakukan oleh dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya didokumentasikan
pada buku family folder atau personal folder pasien.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkanya

dan akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruaan di
dalam penetapaanya.

Ditetapkan di Bila
Pada tanggal 2Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sewo,

SAFRIATI, SKM
Pangkat : Penata Tk.I /IIId
NIP:197302281996032004

Tembusan, Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng di Watansoppeng
2. Arsip.

Tembusan, Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng di Watansoppeng
5.
3.
2. Arsip.
6.
4.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sewo
Nomor : /1 /2018
Tanggal : 2 Januari 2018

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS DI
UPTD PUSKESMAS SEWO
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok yaitu:
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diterima ditempat penerima pasien dan akan
diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnostic, dan pengobatan ataupun
tindakan. Pencatatan data harus di isi selambat-lambatnya1x24 jamsetelah
pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang.
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ketempat penerimaan gawat darurat yang dibuka
selama 24 jam , dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaian administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan, dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung
jawab dan tanggung gugat.
SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
management, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang
mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku
dengan menggunakanICD-10 untuk mengkode penyakit.

Sistem pengkodean Rekam Medis sebagaimana berikut:

1. Kode desa bila : 01-000001-A map warna merah
2. Kode desa umpungeng : 02-000001-B map warna kuning
3. Kode desa mattabulu : 03-000001-C map warna hijau
DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Pasien yang terdaftar dipuskesmas sewo di catat dalam buku pendaftaran pasien
sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan
dengan nomor urut.

Ditetapkan di Bila
Pada tanggal 2 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sewo,

SAFRIATI, SKM