PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Blitar Telp. (0342) 801834 Fax. 808737
email : dinkes@blitarkab.go.id / website : dinkes.blitarkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : T/440/09/409.11.28/KPTS/2023

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS WATES

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Puskesmas yang bermutu dan berkualitas diwilayah kerjanya,
Puskesmas berkewajiaban mengatur kebijakan penyelenggaraan
pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Wates;
b. bahwa kebijakan pelayanan rekam medis di Puskesmas Wates
dilaksanakan petugas rekam medis Puskesmas Wates;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b maka perlu ,
Keputusan Kepala Puskesmas tentang kebijakan
penyelenggaraan rekam medis.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Rekam
Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/ Per/III/Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PADA UPT PUSKESMAS

WATES TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan rekam medis Puskesmas Wates yang
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan
ini dibebankan pada dana operasional Puskesmas Wates.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekelirian dan/atau perubahan akan
Ditetapkan di Blitar
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
SEKRETARIS
u.b.
KEPALA UPT PUSKESMAS Wates

dr.Indah Amalia
NIP. 19810315 201502 2 002
 LAMPIRAN 1
NOMOR
T/440/09/409.11.28/KPTS/2023
TANGGAL

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS WATES

Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas yang

sudah ditetapkan adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan Rekam medis menggunakan rekam medis manual dan
juga secara elektronik dengan Simpustronik
2. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis yang digunakan
seumur hidup. Sistem penomeran yang dipakai menggunakan
penomeran personal. Pada penomeran rekam medis terdapat bagian
bagiannya yaitu : 2 digit awal kode wilayah, 6 digit Tengah nomer
rekam medis, 2 digit akhir tahun berkunjung pertama. Berikut sistem
pengunaan nomer rekam medis di puskesmas wates:

kode wilayah berikut kode yang digunakan di puskesmas wates:

a. Ringinrejo 01
b. Sukorejo 02
c. Tugurejo 03
d. Wates 04
e. Tulungrejo 05
f. Purworejo 06
g. Sumberarum 07
h. Mojorejo 08
i. Alamat luar wilayah kecamatan wates 09
j. Alamat luar kota 10
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan
menghormati hak pasien.
4. Pengkodean penyakit dilaksanakan sesuai aturan dan konvensi
sistem klasifikasi penyakit ICD WHO menggunakan ICD 10, disertai
 kode tindakan tertentu sesuai sistem klasifikasi yang diharuskan
Kemenkes menggunakan ICD 9
5. Petugas dokter, perawat, Bidan,dll bertanggung jawab atas pengisian
dan pengembalian rekam medis 1 x 24 Jam setelah pasien pulang
untuk rawat jalan dan 2 x 24 jam untuk pasien rawat inap
6. S e m u a pofesi tenaga kes ehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada dokumen rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf
dan nama terang.
7. Rekam Medis ditulis dengan jelas, jika terjadi kesalahan penulisan,
tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi
dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah tanpa
menghilangkap kalimat atau kata serta di bubuhi tanggal dan tanda
tangan, nama terang.
8. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan pengisian Catatan medis
(KLPCM) 100% lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
9. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
10. Distribusi Dokumen Rekam Medis wajib dilakukan oleh
tenaga/petugas/Puskesmas Wates
11. Pemberian foto copy isi resume medis kepada setiap pasien rawat
inap yang pulang
12. General consent ditanda tangani oleh pasien dan petugas ketika
pertama kali datang berkunjung untuk rawat jalan ataupaun rawat
inap.
13. Pemberian informed consent terhadap setiap pasien sebelum
dilakukan Tindakan medis.
14. Perubahan terhadap isi dokumen Rekam Medis yang didasarkan
atas kebutuhan terkini.
15. Formulir Rekam Medis UPT Puskesmas Wates terdiri dari :
a. RM 1 Pendaftaran Rawat Jalan
b. RM 1.1 Pendaftaran Rawat Inap
c. RM 1.2 General Consent dan Hak Kewajiban
d. RM 1.3 Persetujuan Rawat Inap
e. RM 1.4 Infomend Consent Memilih DPJP Rawat Inap
f. RM 1.5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran
g. RM1.6 Laporan Pembedahan dan Monitoring Satatus Fisiologi
Keprawatan
h. RM 1.6.1 Laporan Pembedahan dan Monitoring Satatus Fisiologi
Kebidanan
i. RM 1.6.2 Time Out
j. RM 2 Triase UGD
k. RM 2.1 Catatan Medis Rawat Jalan
l. RM 2.2 Asesment Odontogram
m. RM 2.3 Pengkajian Gizi Rawat Jalan
n. RM 2.4 Rujukan Internal Antar Poli
o. RM 2.5 Catatan Edukasi Pasien Keluarga
p. RM 3 Kajian Awal Rawat Jalan
q. RM 3.1 Pengkajian Awal Rawat Inap Neonatus Dokter
r. RM 3.2 Pengkajian Awal Rawat Inap Dokter
s. RM 3.3 Asuhan Ranap Kebidanan
t. RM 3.3.1 Penapisan Ibu Bersalin
u. RM 3.3.2 Observasi Poned
v. RM 3.3.3 Patograf
w. RM 3.4 Asuhan Keprawatan Rawat Inap Dewasa & Anak
x. RM 3.4.1 Analisa Data Keprawatan
y. RM 3.4.2 Implementasi Keprawatan dan Kebidanan
z. RM 3.5 Asuhan Keprawatan Kebidanan Neonatus
aa. RM 3.5.1 Identifikasi Bayi Baru Lahir
bb. RM 4 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
cc. RM 5 Pengkajian Apoteker
dd. RM 6 Pengkajian Gizi
ee. RM 7 Formulir Edukasi
ff. RM 8 Resiko Jatuh Dewasa
gg. RM 8.1 Resiko Jatuh Pediatri
hh. RM 9 Grafik Nadi Suhu
ii. RM 10 Catatan Pemberian Obat (CPO)
jj. RM 11 Ringkasan Keprawatan /Kebidanan
kk. RM 11.1 Resume Medis
ll. RM 12 Pengeluaran Barang
mm. RM 13 Penunjang Medis
nn. RM 13.1 Copy Resep Permintaan Obat
oo. RM 14 Pulang Paksa
 pp. Lampiran
- Informed Coiche Rujukan
- Rujukan Antar Rumah Sakit
- Surat Kematian
- Surat Rujukan Pengantar Pasien Umum
16. Penyimpanan dan Pemusnahan dokumen rekam medis
Penyimpanan dokumen rekam medis di UPT Puskesmas
Wates menggunakan sistem Penyimpanan Sentralisasi dimana
dokumen rekam medis rawta jalan, dokumen rekam medis rawat
inap, dan dokumen rekam medis ugd menjadi satu.
Dokumen rekam medis di UPT Puskesmas Wates disimpan
selama 2 tahun di rak aktif kemudian akan dipindah ke rak inaktif
jika sudah melampai batas penyimpanan di rak aktif terhitung sejak
tanggal terakhir pasien berobat. Penyimpanan di rak inaktif selama
2 tahun kemudian bisa di musnahkan. Dokumen rekam medis
dengan penyakit tertentu seperti Jiwa dan HIV,TB,Kusta disimpan
selama 10 tahun.
17. Dokumen rekam medis rawat jalan yang digunakan di Puskesmas
Wates ada 2 jenis warna, warna biru untuk pasien rawat jalan dan
warna merah untuk pasien rawat inap. Berikut gambar MAP
dokumen rekam medis yang digunakan :
a. Map rawat inap
b. Map rawat jalan

Ditetapkan di Blitar
Pada tanggal :
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
SEKRETARIS
u.b.
KEPALA UPT PUSKESMAS WATES

dr.Indah Amalia
NIP. 19810315 201502 2 002