PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

NOMOR : 440/ C.VII.SP.0014.01/ 436.6.3.7/2016

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS

SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal dan
sesuai harapan pasien, perlu adanya kesinambungan pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis yang optimal
dan kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan
mengenai penanggung jawab pemulangan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
penetapan Kepala UPTD Puskesmas Sememi tentang
Penanggung Jawab Pemulangan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/ Menkes/ 149/ 1/ 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 2052/
Menkes/ PER/ X/ 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/ 11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di
Kota Surabaya Tahun 2015;
11. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Kota Surabaya;
12. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/20298/436.6.3/2016 tentang Penerapan Manajemen Resiko
UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/3617/ 436.7.2/ 2017 tentang lambang dan Logo Dokumen
Internal UPTD Puskesmas Kota Surabaya;

MENETAPKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN
PASIEN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
KESATU : Menunjuk penanggung jawab pemulangan pasien adalah tenaga
medis dokter umum yang memberikan dan perawatan kepada
pasien yang bersangkutan sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini;

KEDUA : Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum kesatu harus paham

mengenai kriteria pemulangan pasien sebagaimana terlampir;

KETIGA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 11 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.0014.01/ 436.7.2.6/ 2016
Tanggal : 101 JANUARI 2016

a. Penanggung Jawab Pemulangan Pasien

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket
1 dr. Lolita Riamawati 196908262002122003 Pembina/ IV b Dokter Madya -
2 dr. Zaini 197410102006041032 Penata tk. I /IVa Dokter Muda -
3 dr. Khusnul 198203262011012006 Penata Muda tk I/III c Dokter Muda -
Khowatin
5 dr. Nurul Ihsani 198808312014022001 Penata Muda tk. I/ IIIb Dokter Muda -
6 dr. Feni Yuni - - Tenaga
Ritawati kontrak
7 dr. meyta Minggar Tenaga
kontrak

b. Kriteria pasien boleh pulang:

A. Administrasi
1) Pasien pulang harus mendapat ijin dari dokter yang merawat. Apabila
dokter yang merawat tidak mengijinkan pasien untuk pulang,  maka
pasien / keluarganya harus menandatangani formulir pulang paksa.
2) Pasien pulang harus melengkapi administrasi, baik pasien umum (foto
copy KK, KTP suami/istri, surat nikah, pembayaran retribusi persalinan
di kasir) maupun pasien BPJS (foto copy KK, KTP suami/istri, surat
nikah, kartu peserta BPJS, surat keterangan lahir dan partograf).
B. Kondisi klinis
1) Ibu : a) Keadaan umum baik
b)Tanda-tanda vital dalam batas normal
c) Tidak ada perdarahan (> 500 cc)
d) Tidak ada tanda infeksi
e) Tidak ada komplikasi lain
2) Bayi : a) Keadaan umum baik
b) Tidak ada asfiksia
c) Tidak ada atresia ani
d) BBL > 2500 gram
e) Jika BBL < 2500 gram bisa di pulangkan setelah di observasi
2 hari di puskesmas dengan syarat tanda-tanda vital bayi
normal yakni :
Rr : 30-40 x per menit.
Nadi : 140 x per menit
Suhu : 36 ⁰C-37,5⁰ C
Jika BBL < 2500 gram kondisi tidak
stabil maka di rujuk

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003