PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP .0014.03/ 436.6.3.7/ 2016

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
SEDASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan

klinis diperlukan penanganan gawat darurat dan tindakan
pembedahan minor yang dapat dilakukan di UPTD Puskesmas
Sememi;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat
darurat dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
sedasi sederhana yang dapat dilakukan di UPTD Puskesmas
Sememi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
penetapan Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan
Melakukan Sedasi di UPTD Puskesmas Sememi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
5. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika;
6. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;
13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011, tentang
Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015;
15. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dalam menigkatkan pelayanan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
16. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/20298/436.6.3/2016 tentang Penerapan Manajemen Resiko
UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20299/ 436.6.3/ 2016 tentang penangan kejadian Tidak
Diharapkan ( KTD ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ) Kondisi
Potensi Cidera ( KPC ) dan Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )
 UPTD Puskesmas Sememi;
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20300/ 436.6.3/ 2016 tentang tentang Dokumen Eksternal
UPTD Puskesmas Kota Surabaya.

MENETAPAKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI UPTD
PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Menentukan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi di UPTD Puskesmas Sememi sebagaimana
terlampir;

KEDUA : Dengan adanya penetapan ini maka surat keputusan NOMOR :

440/ C.VII.SK.6.0010.01/ 436.6.3/ 2015 Tentang Tenaga
Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi Di
UPTD Puskesmas Sememi dinyatakan tdak berlaku;

KETIGA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 5 maret 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
 NIP 196908262002122003

LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.6.0014.03/ 436.6.3.7/ 2016
Tanggal : 5 MARET 2016

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN

SEDASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket
1 dr. Lolita Riamawati 196908262002122003 Pembina/ IV a Dokter Madya -
2 dr. Zaini 197410102006041032 Penata tk. I /III d Dokter Muda -
3 dr. Khusnul 198203262011012006 Penata Muda/III c Dokter Muda -
Khowatin
5 dr. Nurul Ihsani 198808312014022001 Penata Muda tk. I/ IIIb Dokter Pertama -
6 dr. Feni Yuni - - Dokter Tenaga
Ritawati kontrak
7 dr. Meyta Minggar Dokter Tenaga
kontrak
8 drg. Betanti 197512072005012007 Pembina /IV a Dokter Gigi -
Mulyantini Madya
9 drg. Widya Astuti - - Dokter Gigi Tenaga
Kontrak

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003