PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
JL. Randu No.102, Surabaya ( 60128 )
Telp ( 031 ) - 3767737

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/C.VII.SP.0010.01/436.7.2.26/2017

TENTANG

JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

DI UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

KEPALA UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk meperoleh pelayanan yang bermutu dan
aman dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Puskesmas Sidotopo wetan, diperlukan adanya penetapan jenis anestesi dan
sedasi pada beberapa tindakan di unit pelayana Puskesmas Sidotopo wetan;
b. bahwa visi UPTD. Puskesmas Sidotopo Wetan yaitu mewujudkan
masyarakat yang sehat dan mandiri dengan pelayanan kesehatan yang
profesional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu menetapkan jenis Anastesi dan sedasi yang di berikan di UPTD.
Puskesmas Sidotopo wetan;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Permenkes Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap dan Pelayanan Medik
Dasar;
6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat pertama;
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS ANASTESI
DAN SEDASI YANG DAPAT DI BERIKAN DI DI UPTD.
PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN.
Kesatu : Penanganan pasien gawat darurat dilakukan saat jam pelayanan UPTD.
Puskesmas Sidotopo wetan sesuai dengan kriteria unit tindakan yang ada di
puskesmas Sidotopo wetan.
Kedua : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 06 Januari 2017
KEPALA UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

dr.Basilius Agung Suryono

Penata Tk. I
NIP. 19760614 200501 1 008
 LAMPIRAN
PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
NOMOR : 440/C.VII.SP.0010.01/436.7.2.26/2017
TANGGAL: 06 Januari 2017

JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

DI UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

NO. JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

JENIS ANESTESI
1. LIDOCAIN Inj
2. PEHACAIN Inj
3. CHLOR ETIL spray

JENIS SEDASI
1. Amitriptyline

KEPALA UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

dr.Basilius Agung Suryono

Penata Tk. I
NIP. 19760614 200501 1 008