PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No. 55 Surabaya 60154
Telp. (031) 3717597

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440/C.VII.SP.0057.01/436.7.2.22/2017

TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS
PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440/I.SP.0054.08/436.7.2.22/2022

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO,

Menimbang : a. bahwa oleh karena permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat tidak berlaku lagi dan di gantikan
oleh Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dan terdapat perubahan pimpinan
UPTD Puskesmas Wonokusumo maka dilakukan perubahan
surat penetapan tentang hak dan kewajiban pasien di UPTD
Puskesmas Wonokusumo;
b. bahwa perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah
kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan;
c. bahwa masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas
program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses
informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
 d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a,b, dan c perlu ditetapkan dengan Penetapan
Kepala UPTD Puskesmas Wonokusumo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Walikota Nomor 68 tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO.
KESATU : Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai
hak dan kewajiban yang tercantum dalam lampiran I penetapan
ini;
KEDUA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat perubahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Dengan diberlakukannya penetapan nomor 440/I.SP.
0054.08/436.7.2.22/2022 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
UPTD Puskesmas Wonokusumo, maka penetapan nomor:
440/C.VII.SP.0057.01/436.7.2.22/2017 tentang Hak dan Kewajiban
Pasien UPTD Puskesmas Wonokusumo sudah tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 11 Agustus 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I / IV B
NIP. 19630126 200112 1 003
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440/I.SP.0054.08/436.7.2.22/2022
TANGGAL : 11 Agustus 2022

HAK & KEWAJIBAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan pengaturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas;
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita,
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai
akibat tidakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya,
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga / orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur, dan manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan, penolakan atau tidak melanjutkan atas tindakan
maupun pengobatan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan;
9. Memilih tenaga kesehatan dalam proses pengobatannya.

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM/BPJS bila ada) untuk mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
3. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan;
4. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I / IV B
NIP. 19630126 200112 1 003