PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No. 55 Surabaya 60164
Telp. (031) 3717597

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / C.IX.SP.0001.12 / 436.6.3.23 / 2016

TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS
PENETAPAN
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO,

Menimbang a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada
kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, dapat
dilakukan dengan membentuk tim Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) di UPTD Puskesmas
Wonokusumo yang mempunyai program kerja yang jelas;
a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b diatas maka perlu ditetapkan dengan
Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Wonokusumo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
Tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan
Lembaran Negara Nomor 2063);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penanganan Pengaduan Masyarakat Terpadu Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 Tentang
Pelayanan Kegawat Daruratan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
11. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800
/ 20276 / 436.6.3 / 2016 Tentang Media Komunikasi Yang
Digunakan Untuk Menerima Keluhan dan Umpan Balik
Masyarakat UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
12. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800
/ 20295 / 436.6.3 / 2016 Tentang Hak dan Kewajiban Pasien /
Pelanggan UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
13. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor
800 / 20297 / 436.6.3 / 2016 Tentang Kewajiban Petugas
Pemberi Layanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota Surabaya..

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

TENTANG TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO.

KESATU : Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

( PMKP ) diperlukan sebagai upaya menjamin peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Wonokusumo;
KEDUA : Struktur keanggotaan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien ( PMKP) UPTD Puskesmas Wonokusumo
tercantum pada lampiran I Penetapan ini;
KETIGA : Uraian tugas yang terdiri dari wewenang, tanggung jawab, tugas,
dan tugas tambahan dari Tim Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien ( PMKP) UPTD Puskesmas Wonokusumo
tercantum pada lampiran II Penetapan ini;
KEEMPAT : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan atau perubahan dalam
penetapan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 01 Juli 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

dr. Heri Siswanto

Pembina Utama Tk I/IV B
NIP. 19630126200112 1 003
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / C.IX.SP.0048.01/ 436.6.3 / 2018
TANGGAL : 01 Juli 2022

STRUKTUR PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

KOORDINATOR
Dr.Nur Jamilah

SEKRETARIS
Sri Astuti, S.Kep Ns
ANGGOTA :
 Nella Afifatul khusnah
 drg. Citra Widya Retno
 dr.Wahyu Widiastuti
 dr. Eidho Mirozaha
 Nurul Yuliani
 Ferry Suhariyanto
 Indah Mardiah Amd K
 Silas Didin Setiawan, Amd PK
 Henny Susilowati, Amd KL
 Nurul Wulandari
 Noor Fitria

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO

dr. Heri Siswanto

Pembina Utama Tk I/IV B
NIP. 196312620011201 003
 LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / C.IX.SP.0048.01/ 436.6.3 / 2018
TANGGAL : 01 Juli 2022

URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

1. Koordinator Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien (PMKP)
a. Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi;
- Menjamin sistem dipertahankan;
- Menjamin sistem diperbaiki terus menerus;
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem Tim PMKP kepada Tim Manajemen
Mutu;
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman semua tenaga
klinis di UPTD Puskesmas Wonokusumo dalam upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien;
- Melakukan komunikasi mengenai sistem Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien kepada seluruh karyawan;
- Mengkoordinasikan, memonitoring,dan mengevaluasi kegiatan tim
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien;
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas.
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c. Wewenang
 Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai koordinator Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

2. Sekertaris Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien (PMKP)
a. Tugas
- Menyiapkan semua dokumen Tim Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh ketua
Tim PMKP dan disahkan oleh kepala puskesmas;
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretaris Tim
PMKP;
- Memastikan seluruh dokumen lengkap;
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas dan koordinator Tim Manajemen PMKP.
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan dan mengendalikan seluruh
dokumen Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
UPTD Puskesmas Wonokusumo.
c. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai sekertaris Tim Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien .

3. Anggota Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

(PMKP)
a. Tugas
- Menilai indikator layanan klinis, indikator keselamatan pasien dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis di UPTD Puskesmas
Wonokusumo;
- Melakukan analisis terhadap indikator layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan klinis di
UPTD Puskesmas Wonokusumo;
- Menyusun rencana tindak lanjut dari pencapaian indikator layanan klinis,
indikator keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis di UPTD Puskesmas Wonokusumo;
 - Menyampaikan informasi hasil pencapaian indikator layanan klinis,
indikator keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis di UPTD Puskesmas Wonokusumo;
- Melakukan monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan klinis di
UPTD Puskesmas Wonokusumo;
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas dan koordinator Tim Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien.

b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap Koordinator Tim Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) di UPTD Puskesmas
Wonokusumo
b. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk monitoring dan evaluai indikator layanan
klinis, indikator keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis di UPTD Puskesmas Wonokusumo

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO

dr. Heri Siswanto

Pembina Utama Tk I/IV B
NIP. 19630126200112 1 003