PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jl. Jend. Sudirman No. 01 Bancak Kab. Semarang Telp 0298 6031641
email :pkmbancak09@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANCAK
Nomor : / / / .

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS BANCAK

Menimbang : a. Bahwa menjaga keselamatan merupakan kewajiban bagi

seluruh pemberi pelayanan kesehatan di puskesmas;
b. Bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
keselamatan pasien dapat berjalan dengan optimal, maka
dipandang perlu untuk membentuk tim keselamatan pasien;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut diatas perlu
Ditetapkan dalam surat keputusan kepala puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANCAK

TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

Kesatu : Tim Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir merupakan satu

kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
Kedua : Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Bancak sebagaimana
tercantum Diktum PERTAMA bertugas untuk :
1. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah-
masalah yang berkaitan dengan keselamatan pasien.
 2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
keselamatan pasien puskesmas.
3. Mengembangkan program keselamatan pasien puskesmas.
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien puskesmas.
5. Menyusun Indikator sasaran keselamatan pasien.
6. Mensosialisasikan indikator sasaran keselamatan pasien kepada
seluruh tenaga klinis di Puskesmas Bancak.
7. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan
yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan
tim survei.
8. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
9. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
10. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran.
11. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas.

Ketiga : Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Bancak

bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Bancak.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bancak
pada tanggal : 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANCAK,

dr. Totok Sumariyanto, M.H.

NIP. 19770714 201001 1 011
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BANCAK
NOMOR :
TANGGAL :

TIM KESELAMATAN PASIEN

Penanggung Jawab : dr. Totok Sumariyanto, M.H.

Ketua Tim Keselamatan Pasien : Ns. Eva Sri Alfiati, S.Kep.

Sekretaris : Supriyanto, A.Md.Kep.

Anggota :
1. Wiwit Tri Apsari, A.Md.Keb.
2. Itsna Ayu Nur Wijayanti, A.Md.AK
3. Andr e Dwi Susilo, A.Md.Kep.

Ditetapkan di : Bancak
pada tanggal : 2022 KEPALA
UPTD PUSKESMAS BANCAK,

dr. Totok Sumariyanto, M.H.

NIP. 19770714 201001 1 011