PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JENU
Jln. Raya Jenu No. 90 Telp. (0356)711028 Email : puskesmasjenu1@gmail.com
TUBAN 62352

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JENU

Nomor : 440/001.052/414.103.025/III.9/2019

TENTANG

TIM KESELAMATAN PASIEN

DI UPTD PUSKESMAS JENU

KEPALA UPTD PUSKESMAS JENU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan, dibutuhkan tindakan yang komprehensif dan
responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas
pelayanan kesehatan agar kejadian serupa tidak terulang
kembali, maka perlu dibentuk Tim Keselamatan Pasien
dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan;
b. bahwa Penanggung Jawab Tim Keselamatan Pasien
Bersama Tim Keselamatan Pasien menjamin pelaksanaan
kegiatan keselamatan pasien dilakukan secara konsisten
dan sistematis sesuai standar yang telah ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jenu tentang
Penanggung Jawab Tim Keselamatan Pasien UPTD
Puskesmas Jenu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

KESATU : Tim Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Jenu

KEDUA : Tim Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Jenu

sebagaimana terlampir dalam lampiran I Surat Keputusan ini.
KETIGA : Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim
Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Jenu sebagaimana
terlampir dalam lampiran II Surat Keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Diteta
pkan di Jenu
pada tanggal 02 Mei 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS JENU,

DEDE KURNIAWATI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JENU
NOMOR : 440/001.052/414.103.025/III.9/2019
TENTANG TIM KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS JENU

STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS JENU

KEPALA UPTD PUSKESMAS JENU

dr. Dede Kurniawati

KETUA TIM KESELAMATAN PASIEN

Drg. Balqis Charisa Amanda Y

SEKRETARIS
Rulyta DC

Anggota :
dr.Vemmy Lian
Mudjiwati
Irawan
Slamet R.
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JENU
NOMOR : 440/001.052/414.103.025/III.9/2019
TENTANG TIM KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS JENU

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

TIM KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS JENU

Adapun Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab yang akan diberikan adalah
sebagai berikut :

KETUA TIM KESELAMATAN PASIEN

Tugas : 1. Menyusun kebijakan dan peraturan di bidang keselamatan
pasien untuk ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas.
2. Mengembangkan program keselamatan pasien di
Puskesmas.
3. Memonitoring pelaksanaan enam sasaran keselamatan
pasien di Puskesmas (mengidentifikasi pasien dengan
benar, meningkatkan komunikasi efektif, meningkatkan
keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai,
memastikan lokasi pembedahan yang benar, mengurangi
resiko infeksi akibat perawatan kesehatan, mengurangi
risiko cidera pasien akibat terjatuh), mengidentifikasi
permasalahan, analisis dan tindak lanjut
4. Membangun budaya keselamatan pasien
5. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien
di Puskesmas.
6. Melakukan pelatihan keselamatan pasien bagi Puskesmas.
7. Memonitoring pembuatan FMEA di area prioritas
8. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden
termasuk RCA, dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
9. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan
keselamatan pasien.
10. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan Puskesmas.
11. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting
sesuai dengan pedoman pelaporan insiden.
12. Melaksanakan tugas lain yang di berikan oleh Kepala
Puskesmas.

Wewenang : 1. Menentukan metode penyusunan kebijakan dan peraturan

di bidang keselamatan pasien untuk ditetapkan oleh
pimpinan Puskesmas
2. Menentukan metode pengembangan program keselamatan
pasien di Puskesmas
3. Menentukan metode pelaksanaan enam sasaran
keselamatan pasien berupa monitoring pelaksanaan,
identifikasi permasalahan, analisis dan tindak lanjut
4. Menentukan metode untuk membangun budaya
keselamatan pasien di Puskesmas
5. Menentukan metode pemberian motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
 program keselamatan pasien di Puskesmas
6. Menyusun jadwal pelaksanaan pelatihan keselamatan
pasien bagi Puskesmas
7. Menentukan metode dalam pelaksanaan pembuatan FMEA
di area prioritas
8. Menentukan metode pencatatan, pelaporan insiden, analisis
insiden termasuk RCA, dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien
9. Menentukan metode dalam memberikan masukan dan
pertimbangan kepada pimpinan Puskesmas dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien
10. Menentukan metode pembuatan laporan kegiatan kepada
pimpinan Puskesmas
11. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting
sesuai dengan pedoman pelaporan insiden
12. Menentukan metode dalam pelaksanaan tugas lain yang di
berikan oleh Kepala Puskesmas.

Tanggung : 1. Kesesuaian penyusunan kebijakan dan peraturan di bidang

Jawab keselamatan pasien untuk ditetapkan oleh pimpinan
Puskesmas
2. Kesesuaian dalam mengembangkan program keselamatan
pasien di Puskesmas
3. Bertanggung jawab terhadap ketepatan pelaksanaan enam
sasaran keselamatan pasien berupa monitoring
pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindak
lanjut
4. Ketepatan dalam menerapkan budaya keselamatan pasien
di Puskesmas
5. Ketepatan dalam melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan dan penilaian tentang penerapan program
keselamatan pasien di Puskesmas
6. Ketepatan pelaksanaan pelatihan keselamatan pasien bagi
Puskesmas
7. Ketepatan pembuatan FMEA di area prioritas
8. Kesesuaian pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden
termasuk RCA, dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien
9. Ketepatan dalam memberikan masukan dan pertimbangan
kepada pimpinan Puskesmas dalam rangka pengambilan
kebijakan keselamatan pasien
10. Kesesuaian penyusunan laporan kegiatan kepada pimpinan
Puskesmas
11. Ketepatan pengiriman laporan insiden secara kontinu
melalui e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan
insiden
12. Kesesuaian pelaksanaan tugas lain yang di berikan oleh
Kepala Puskesmas

SEKRETARIS TIM KESELAMATAN PASIEN

Tugas : 1. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan
keselamatan pasien
2. Mendokumentasikan seluruh hasil kegiatan pertemuan tim
keselamatan pasien

Wewenang : 1. Menentukan metode kelengkapan administrasi berkaitan

dengan kegiatan keselamatan pasien
2. Menentukan metode dalam mendokumentasikan seluruh
 hasil kegiatan pertemuan tim keselamatan pasien

Tanggung : 1. Bertanggung jawab terhadap kelengkapan administrasi

Jawab berkaitan dengan kegiatan keselamatan pasien
2. Bertanggung jawab terhadap kelengkapan dokumentasi
seluruh hasil kegiatan pertemuan tim keselamatan pasien.

TIM KESELAMATAN PASIEN

Tugas : 1. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah
terjadinya insiden, meliputi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Potensi Cidera (KPC) berupa
monitoring pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis
dan tindak lanjut
2. Melaksanakan enam sasaran keselamatan pasien berupa
monitoring pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis
dan tindak lanjut
3. Membangun budaya keselamatan pasien

Wewenang : 1. Menentukan metode upaya keselamatan pasien untuk

mencegah terjadinya insiden, meliputi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Potensi Cidera
(KPC) berupa monitoring pelaksanaan, identifikasi
permasalahan, analisis dan tindak lanjut
2. Menentukan metode pelaksanaan enam sasaran
keselamatan pasien berupa monitoring pelaksanaan,
identifikasi permasalahan, analisis dan tindak lanjut
3. Menentukan metode untuk membangun budaya
keselamatan pasien di Puskesmas

Tanggung : 1. Bertanggung jawab terhadap ketepatan pelaksanaan upaya

Jawab keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya insiden,
meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Potensi Cidera (KPC) berupa monitoring
pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindak
lanjut
2. Bertanggung jawab terhadap ketepatan pelaksanaan enam
sasaran keselamatan pasien berupa monitoring
pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindak
lanjut
3. Bertanggung jawab terhadap penerapan budaya
keselamatan pasien di Puskesmas

KEPALA UPTD PUSKESMAS JENU,

DEDE KURNIAWATI