DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN NO REKAM MEDIS:

UPTD PUSKESMAS………………………..
               

ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Nama Pasien (L/P)
Nama KK Pekerjaan
Umur/Tgl Lahir / Pendidikan
Alamat Dsn : RT : Telp/HP
Desa : RW : Cara Bayar BPJS / Gratis / Umum
Status Perkawinan Menikah / Tidak Menikah
Nomor Jaminan Kepesertaan

RPD :
Tgl & DIAGNOSA KEPERAWATAN & KODE PELAKSA EVALUASI
PENGKAJIAN PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA NAAN & PARAF
Keluhan Utama : Bersihan Jalan nafas D.0001 Ajarkan Batuk Efektif Ya / Tidak
tidak efektif Anjurkan Berhenti merokok, Ya / Tidak
Pola nafas tidak efektif D.0005 Hindari asap,dingin,debu,polutan Ya / Tidak Pasien
RPS : Penurunan curah jantung D.0008 Hindari makanan merangsang Ya / Tidak Kooperatif
Perfusi perifer tidak efektif D.0009 Anjurkan minum banyak air Ya / Tidak dan
Diare D.0020 Anjurkan istirahat cukup Ya / Tidak Mengerti
TTV : Hipervolemia D.0022 Anjurkan makan makanan porsi Ya / Tidak Tentang
T: S: Obesitas D.0030 Kecil/sedang tapi sering tidakan
N: RR : Resiko hipovolemia D.0034 Anjurkan kompres biasa/hangat Ya / Tidak yang di
Pemeriksaan Fisik : Resiko ketidakstabilan D.0038 Anjurkan kebersihan diri & luka Ya / Tidak lakukan
kadar gula Anjurkan pola hidup ber-PHBS Ya / Tidak Ya / Tidak
Gangguan mobilitas fisik D.0054 Anjurkan segera hub. Petugas Ya / Tidak
Nyeri Akut D.0077 kesehatan. apabila ada keluhan
Defisit pengetahuan ttg : D.0111 Anjurkan minum obat teratur Ya / Tidak TTD
Pengetahuan tentang : Penyakit/ perawatan/…. sesui dosis yang diberikan Petugas

Penyakit/ perawatan/.. Gangguan integritas D.0129 Anjurkan kontrol secara teratur Ya / Tidak
…………… : baik / kurang kulit/jaringan Jelaskan tentang : penyakitnya, Ya / Tidak
Hipertermia D.0130 Perawatannya, dan ………………
(…………….)
Pem. Penunjang : Kolaborasi pemberian obat Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Keluhan Utama : Bersihan Jalan nafas D.0001 Ajarkan Batuk Efektif Ya / Tidak
tidak efektif Anjurkan Berhenti merokok, Ya / Tidak
Pola nafas tidak efektif D.0005 Hindari asap,dingin,debu,polutan Ya / Tidak Pasien
RPS : Penurunan curah jantung D.0008 Hindari makanan merangsang Ya / Tidak Kooperatif
Perfusi perifer tidak efektif D.0009 Anjurkan minum banyak air Ya / Tidak dan
Diare D.0020 Anjurkan istirahat cukup Ya / Tidak Mengerti
TTV : Hipervolemia D.0022 Anjurkan makan makanan porsi Ya / Tidak Tentang
T: S: Obesitas D.0030 Kecil/sedang tapi sering tidakan
N: RR : Resiko hipovolemia D.0034 Anjurkan kompres biasa/hangat Ya / Tidak yang di
Pemeriksaan Fisik : Resiko ketidakstabilan D.0038 Anjurkan kebersihan diri & luka Ya / Tidak lakukan
kadar gula Anjurkan pola hidup ber-PHBS Ya / Tidak Ya / Tidak
Gangguan mobilitas fisik D.0054 Anjurkan segera hub. Petugas Ya / Tidak
Nyeri Akut D.0077 kesehatan. apabila ada keluhan
Defisit pengetahuan ttg : D.0111 Anjurkan minum obat teratur Ya / Tidak TTD
Pengetahuan tentang : Penyakit/ perawatan/…. sesui dosis yang diberikan Petugas

Penyakit/ perawatan/.. Gangguan integritas D.0129 Anjurkan kontrol secara teratur Ya / Tidak
…………… : baik / kurang kulit/jaringan Jelaskan tentang : penyakitnya, Ya / Tidak
Hipertermia D.0130 Perawatannya, dan ………………
(…………….)
Pem. Penunjang : Kolaborasi pemberian obat Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Tgl & DIAGNOSA KEPERAWATAN & KODE PELAKSA EVALUASI
PENGKAJIAN PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA NAAN & PARAF
Keluhan Utama : Bersihan Jalan nafas D.0001 Ajarkan Batuk Efektif Ya / Tidak
tidak efektif Anjurkan Berhenti merokok, Ya / Tidak
Pola nafas tidak efektif D.0005 Hindari asap,dingin,debu,polutan Ya / Tidak Pasien
RPS : Penurunan curah jantung D.0008 Hindari makanan merangsang Ya / Tidak Kooperatif
dan
Perfusi perifer tidak efektif D.0009 Anjurkan minum banyak air Ya / Tidak
Mengerti
Diare D.0020 Anjurkan istirahat cukup Ya / Tidak Tentang
TTV : Hipervolemia D.0022 Anjurkan makan makanan porsi Ya / Tidak tidakan
T: S: Obesitas D.0030 Kecil/sedang tapi sering yang di
N: RR : Resiko hipovolemia D.0034 Anjurkan kompres biasa/hangat Ya / Tidak lakukan
Pemeriksaan Fisik : Resiko ketidakstabilan D.0038 Anjurkan kebersihan diri & luka Ya / Tidak Ya / Tidak
kadar gula Anjurkan pola hidup ber-PHBS Ya / Tidak
Gangguan mobilitas fisik D.0054 Anjurkan segera hub. Petugas Ya / Tidak
TTD
Nyeri Akut D.0077 kesehatan. apabila ada keluhan Petugas
Defisit pengetahuan ttg : D.0111 Anjurkan minum obat teratur Ya / Tidak
Pengetahuan tentang : Penyakit/ perawatan/…. sesui dosis yang diberikan
Penyakit/ perawatan/.. Gangguan integritas D.0129 Anjurkan kontrol secara teratur Ya / Tidak
(…………….)
…………… : baik / kurang kulit/jaringan Jelaskan tentang : penyakitnya, Ya / Tidak
Hipertermia D.0130 Perawatannya, dan ………………
Pem. Penunjang : Kolaborasi pemberian obat Ya / Tidak
Ya / Tidak
Keluhan Utama : Bersihan Jalan nafas D.0001 Ajarkan Batuk Efektif Ya / Tidak
tidak efektif Anjurkan Berhenti merokok, Ya / Tidak
Pola nafas tidak efektif D.0005 Hindari asap,dingin,debu,polutan Ya / Tidak Pasien
RPS : Penurunan curah jantung D.0008 Hindari makanan merangsang Ya / Tidak Kooperatif
Perfusi perifer tidak efektif D.0009 Anjurkan minum banyak air Ya / Tidak dan
Diare D.0020 Anjurkan istirahat cukup Ya / Tidak Mengerti
TTV : Hipervolemia D.0022 Anjurkan makan makanan porsi Ya / Tidak Tentang
T: S: Obesitas D.0030 Kecil/sedang tapi sering tidakan
yang di
N: RR : Resiko hipovolemia D.0034 Anjurkan kompres biasa/hangat Ya / Tidak
lakukan
Pemeriksaan Fisik : Resiko ketidakstabilan D.0038 Anjurkan kebersihan diri & luka Ya / Tidak
Ya / Tidak
kadar gula Anjurkan pola hidup ber-PHBS Ya / Tidak
Gangguan mobilitas fisik D.0054 Anjurkan segera hub. Petugas Ya / Tidak
Nyeri Akut D.0077 kesehatan. apabila ada keluhan TTD
Defisit pengetahuan ttg : D.0111 Anjurkan minum obat teratur Ya / Tidak Petugas
Pengetahuan tentang : Penyakit/ perawatan/…. sesui dosis yang diberikan
Penyakit/ perawatan/.. Gangguan integritas D.0129 Anjurkan kontrol secara teratur Ya / Tidak
…………… : baik / kurang kulit/jaringan Jelaskan tentang : penyakitnya, Ya / Tidak
Hipertermia D.0130 Perawatannya, dan ……………… (…………….)
Pem. Penunjang : Kolaborasi pemberian obat Ya / Tidak
Ya / Tidak

Keluhan Utama : Bersihan Jalan nafas D.0001 Ajarkan Batuk Efektif Ya / Tidak
tidak efektif Anjurkan Berhenti merokok, Ya / Tidak
Pola nafas tidak efektif D.0005 Hindari asap,dingin,debu,polutan Ya / Tidak Pasien
RPS : Penurunan curah jantung D.0008 Hindari makanan merangsang Ya / Tidak Kooperatif
dan
Perfusi perifer tidak efektif D.0009 Anjurkan minum banyak air Ya / Tidak
Mengerti
Diare D.0020 Anjurkan istirahat cukup Ya / Tidak Tentang
TTV : Hipervolemia D.0022 Anjurkan makan makanan porsi Ya / Tidak tidakan
T: S: Obesitas D.0030 Kecil/sedang tapi sering yang di
N: RR : Resiko hipovolemia D.0034 Anjurkan kompres biasa/hangat Ya / Tidak lakukan
Pemeriksaan Fisik : Resiko ketidakstabilan D.0038 Anjurkan kebersihan diri & luka Ya / Tidak Ya / Tidak
kadar gula Anjurkan pola hidup ber-PHBS Ya / Tidak
Gangguan mobilitas fisik D.0054 Anjurkan segera hub. Petugas Ya / Tidak
TTD
Nyeri Akut D.0077 kesehatan. apabila ada keluhan Petugas
Defisit pengetahuan ttg : D.0111 Anjurkan minum obat teratur Ya / Tidak
Pengetahuan tentang : Penyakit/ perawatan/…. sesui dosis yang diberikan
Penyakit/ perawatan/.. Gangguan integritas D.0129 Anjurkan kontrol secara teratur Ya / Tidak
(…………….)
…………… : baik / kurang kulit/jaringan Jelaskan tentang : penyakitnya, Ya / Tidak
Hipertermia D.0130 Perawatannya, dan ………………
Pem. Penunjang : Kolaborasi pemberian obat Ya / Tidak
Ya / Tidak