No.

RM : 151429
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin :L
Tanggal Lahir : 14 Desember 1984
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PERENCANAAN PULANG PASIEN

Tanggal Masuk : 14/11/2019
Rencana Tanggal Pulang : 23/11/2019
Rencana Jam Pulang : 10.00 WIB
Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Ya Tidak
Hambatan Mobilisasi Ya Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien
Membutuhkan Pelayanan Medis dan Perawatan membutuhkan perencanaan pulang
Ya Tidak
Berkelanjutan khusus.
Tergantung Dengan Orang Lain Dalam Aktifitas Harian Ya Tidak
Transportasi Pulang : Orang yang Mendampingi dan Merawat Pasien di Rumah :

Menggunakan kendaraan pribadi Istri, anak

Pengobatan yang dilanjutkan di rumah :
No. Nama Obat Jumlah/ Dosis Jam Pemberian Instruksi Khusus
1 A 15/ 3x 1 14,22,06 Sebelum makan
2 B 15/ 3x 1 14,22,06 Sesudah makan
3 C 15/ 3x 1 14,22,06
4 D 15/ 3x 1 14,22,06
5 E 15/ 3x 1 14,22,06

Diet Khusus Pasien : diet rendah gula,rendah lemak, rendah garam (melatih keluarga pasien menyiapkan menu diet
rendah garam dan rendah lemak)
Perawatan / Peralatan Medis Yang Dikanjutkan di Rumah : Alat Bantu yang dipakai di rumah :
No. Nama Alat Medis No. Kursi Roda
Oxygen Portable Tongkat
Tracheostomi
D – Kateter
NGT
PCI
Pendidikan Kesehatan Untuk di Rumah :
Balutan jangan basah/ kotor. Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari.
Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial. Melakukan aktivitas
Hindari mengangkat beban berat.
secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali
Jangan mengendarai kendaraan sendiri/ Jika muncul keluhan nyeri/ rasa sakit tidak berkurang dengan obat Anda
menyupir. atau menjadi lebih buruk, segera datang ke rumah sakit.
Cek laboratorium sebelum kontrol.

Diberikan kepada Pasien/ Keluarga : Jadwal Kontrol berikutnya :

Obat – obatan Nama dokter : dr. M, Sp. Jp
Peralatan/ barang pribadi Tanggal dan jam appointment : 22 -11-2019, pk. 10.00 WIB
Resep obat
Hasil pemeriksaan penunjang
1. Berikan hasil yang terakhir.
2.
3.
4.
Instruksi Diberikan Kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
Pasien Pihak Pasien Perawat yang Menjelaskan
Keluarga
Orang terdekat TTD` TTD

KEP-IRN.036.0718.00
 Lain –lain, sebutkan :
( ) ( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan
Hubungan dengan Pasien :

Bila dalam kondisi

emergensi dapat
menghubungi IGD RS…
dengan nomor telepon
…..
/BilaBIas kladasd

Bila

KEP-IRN.036.0718.00