MR...........

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU
Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec.Barru Kab.Barru 90711 Telp/Fax (0427) 2122
e-Mail : barru.rsud@yahoo.co.id website : rsud.barrukab.go.id

RENCANA PEMULANGAN PASIEN Nama :

(DISCHARGE PLANNING) Tgl. Lahir :
RM :
Diagnosa Medis : Ruangan :
SAAT MRS / ON ADMISSION (48 Jam)
Tanggal / Jam MRS :
Tanggal / Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) Tgl : Jam:
Estimasi tanggal pemulangan pasien :
Nama Perawat : Nama Keluarga yang terlibat :

Hubungan dengan pasien : Tanda Tangan Keluarga :

KRITERIA RENCANA PEMULANGAN

a. Adakah pengaruh perawatan pasien setelah keluar RS terhadang:
 Pasien dan keluarga pasien  Ya  Tidak
 Pekerjaan  Ya  Tidak
 Keuangan  Ya  Tidak
b. Antisipasi pemulangan / Discharge Planning kritis yaitu :
1) Umur > 65 th  Tidak  Ya, Jelaskan..........................................
2) Bayi BBLR  Tidak  Ya, Jelaskan..........................................
3) Keterbatasan Mobilitas  Tidak  Ya, Jelaskan..........................................
4) Perawatan atau pengobatan lanjutan  Tidak  Ya, Jelaskan.........................................
5) Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari  Tidak  Ya, Jelaskan.........................................
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka lanjutkan perencanaan
pemulangan dibawahnya
1 Bantuan diperlukan dalam hal :
 Minum obat  BAB, BAK  Penyiapan makanan  Tenaga Khusus
 Perawatan diri (mandi,makan)  Pemantauan diet  Berpakaian  Transportasi
2 Adakah yang akan membantu keperluan tersebut diatas ?  Tidak
 Ya,Jelaskan ....................................
3 Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah saki?  Tidak
 Ya,Jelaskan orang yang akan merawat
......................................................
4 Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah  Tidak
sakit (tongkat, kursi, roda, walker dll)  Ya,Jelaskan...................................
5 Apakah pasien menggunakanperalatan medis di rumah setelah  Tidak
keluar rumah sakit (cateter, NGT,double lumen,oksigen) ?  Ya,Jelaskan...................................
6 Apakah memerlukan bantuan/perawat khusus di rumah setelah  Tidak
keluar rumah sakit (homecare,home visit) ?  Ya,Jelaskan...................................
 MR...........
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU
Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec.Barru Kab.Barru 90711 Telp/Fax (0427) 2122
e-Mail : barru.rsud@yahoo.co.id website : rsud.barrukab.go.id

7 Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan  Tidak

pribadinya setelah keluar dari rumah sakit (makan,toilet,dll) ?  Ya, Jelaskan...................................
 Bila “Ya” lanjutkan dengan pemberian edukasi pada form pengkajian kebutuhan edukasi
8 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah  Tidak
keluar dari rumah sakit ?  Ya, Jelaskan..................................
9 Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan  Tidak
setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan,nyeri, diet, mencari  Ya, Jelaskan..................................
pertolongan,follow up,dll) ?
10 Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus  Tidak
setelah keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi,  Ya, Jelaskan.................................
perawatan bayi, dll) ?
Catatan Tambahan apabila ada perubahan perencanaan pemulangan / Discharge Planning oleh tim kesehatan
(Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapi, dll).
Tgl/Jam Profesi Catatan / Notes Nama / Paraf
 MR...........
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU
Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec.Barru Kab.Barru 90711 Telp/Fax (0427) 2122
e-Mail : barru.rsud@yahoo.co.id website : rsud.barrukab.go.id