RM. 21.

a
RSUD LAHAT

PERENCANAAN PASIEN PULANG Nama :

Tanggal Lahir :
(DISCHARGE PLANNING) No. Med. Rec :
Diagnosa : Ruangan :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Tanggal / Pukul MRS :
Alasan MRS :
Tanggal / Pukul dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning):
Estimasi tanggal pemulangan pasien :
Nama perawat :
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
Pengaruh rawat inap terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien Ya Tidak
1. Ya Tidak
- Pekerjaan
- keuangan Ya Tidak
Ya Tidak
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang Penjelasan
..............................................
Bantuan diperlukan dalam hal :
3. Minuma Obat Makan Menyiapkan makanan Edukasi kesehatan
Mandi Diet Berpakaian Transportasi

Tidak
4. Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas
Ya, Jelaskan
Tidak
Apakah pasien hidup/tinggal sendiri setelah keluar dari rumah
5. Ya, Jelaskan orang yang merawat
sakit ?
..................................................
Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah Tidak
6.
keluar rumah sakit (Cateter, NGT, Double lumen, oksigen)? Ya, Jelaskan ..........................

Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar rumah Tidak

7.
sakit (Tongkat, kursi roda, walker dll)? Ya, Jelaskan ...........................

Apakah memerlukan bantuan/perawat khusus dirumah setelah Tidak

8.
keluar rumah sakit (homecare, home visit) ? Ya, Jelaskan ...........................
Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan
Tidak
9. pribadinya setelah keluar dari rumah sakit (makan, minum,
Ya, Jelaskan ...........................
toilet, dll) ?
Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah Tidak
10.
keluar dari rumah sakit? Ya, Jelaskan ..............................
Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan
Tidak
setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diet,
11. Ya, Jelaskan ..............................
mencari pertolongan, follow up, dll) ?
Apakah pasien dan keuarga memerlukan keterampilan khusus Tidak
12. setelah keluar dari rumah sakit(perawatan luka, injeksi, Ya, Jelaskan .............................
perawatan bayi, dll) ? .
RSUD LAHAT