Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No RM :
Ruangan :
Alamat :
RS PMC
CHECKLIST ORIENTASI PASIEN RAWAT INAP BARU

1. CHECKLIST ORIENTASI PETUGAS PENDAFTARAN

No. Item Orientasi Keterangan
1. Petugas memperkenalkan
diri
2. Petugas menanyakan dan
mengidentifikasi agama/
kepercayaan yang dianut
pasien
3. Petugas menjelaskan
tanggung jawab RS terhadap
barang milik pasien
4. Petugas menjelaskan hak
dan kewajiban pasien serta
memberikan leaflet hak dan
kewajiban pasien
5. Petugas menjelaskan tata
tertib rumah sakit
Pamanukan,
Petugas pendaftaran Pasien/ keluarga

(……………………………………..) (…………………………………….)

2. CHECKLIST ORIENTASI PETUGAS RAWAT INAP

No. Item Orientasi Keterangan
1. Perawat/ bidan
memperkenalkan diri
2. Perawat/ bidan menjelaskan
ruang rawat inap dan
fasilitasnya
3. Perawat/ bidan menjelaskan
dan memakaikan gelang
identifikasi pasien
4. Perawat/ bidan
mengidentifikasi resiko
kekerasan fisik pada pasien
5. Perawat/ bidan dokter yang
 bertanggung jawab merawat
pasien
6. Perawat/ bidan menjelaskan
jadwal visit dokter
penanggung jawab dan
dokter bangsal
7. Perawat/ bidan menjelaskan
hak dan kewajiban pasien
8. Perawat/ bidan menanyakan
kepada pasien apakah
informasi kesehatannya
boleh diberitahukan kepada
keluarga/ tidak

No. Item Orientasi Keterangan

9. Perawat/ bidan
menginformasikan tentang
kerahasiaan informasi dan
kapan informasi tersebut
dapat dibuka
10. Perawat/ bidan menjelaskan
kepada pasien dan keluarga
bahwa berhak berpartisipasi
dalam pelayanan
11. Perawat/ bidan menjelaskan
bahwa pasien berhak
mencari second opinion
12. Perawat/ bidan menjelaskan
bahwa pasien berhak
menolak pengobatan/
tindakan kedokteran setelah
dijelaskan resiko yang dapat
diakibatkan
13. Perawat/ bidan menjelaskan
bahwa pasien berhak tahu
akan kondisi kesehatannya
meliputi diagnosis,
pengobatan, rencana
tindakan dll
14. Perawat/ bidan menjelaskan
tata cara hand hygiene
kepada pasien dan keluarga
pasien
15. Perawat/ bidan menjelaskan
cara menghubungi petugas
jika memerlukan bantuan
16. Perawat/ bidan menjelaskan
 letak ruang perawat
17. Perawat/ bidan menjelaskan
letak mushola dan arah
kiblat
18. Perawat/ bidan menjelaskan
cara mendapatkan
pelayanan kerohanian
19. Perawat/ bidan menjelaskan
kegunaan kartu tunggu
pasien
20. Perawat/ bidan menjelaskan
jam kunjung dan jumlah
penunggu pasien
21. Perawat/ bidan menjelaskan
cara menyampaikan
keluhan, kesan dan pesan
22. Perawat/ bidan melakukan
assessment manajemen
nyeri
23. Perawat/ bidan
menginformasikan kepada
pasien bahwa pasien
diharapkan melaporkan rasa
nyeri kepada petugas
24. Perawat/ bidan
mengklarifikasi hal yang
belum jelas dari penjelasan
yang diberikan
Pamanukan,
Petugas Rawat Inap Pasien/ keluarga

(……………………………………..) (…………………………………….)