FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

TERINTEGRASI

RM 1.3/EDUKASI RI/RSIA.SM/2015
NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal lahir
:

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika

ada)
INSTRUKSI : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR

KEBUTUHAN EDUKASI:
TOPIK EDUKASI
YA

1. Hak dan kewajiban pasien

dan keluarga

TDK

Lain-lain

Bahasa

Gangguan bicara ........... Fisik lemah Lain-

SASARAN
(PASIEN/
KELUARGA
/ LAIN-LAIN)
Tanda
tangan
& Nama

Kognitif terbatas

EDUKATOR

TINGKAT
PEMAHAMA
N
Hubungan
AWAL

METODA
EDUKASI

MATERIAL
EDUKASI
NAMA

dengan
pasien

Sudah
mengerti
Edukasi
ulang

EVALUASI

Individu
Kelompok

Leaflet
Booklet

Ceramah

Lembar
balik

TTD

RE- EDUKASI TANGGAL

TERLAKS
ANA

EDUKASI TANGGAL

Bahasa
: Indonesia
Inggris ......................... Daerah
Kebutuhan penterjemah
:
Ya
Tidak
Pendidikan pasien
: SD
SLTP
SLTA
S-1
Lain-lain
Baca dan tulis
: Baik
Kurang
Pilihan tipe pembelajaran
:
Verbal
Tulisan
Hambatan edukasi : Tidak ada
Penglihatan terganggu
Motivasi kurang
Budaya/agama/spiritual
Emosional
Pendengaran terganggu
lain

Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah

Halaman 1 dari 7

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

TERINTEGRASI

RM 1.3/EDUKASI RI/RSIA.SM/2015
NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal lahir
:

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika

ada)
INSTRUKSI : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
Hal baru
2. Pengertian, tanda,
gejaladan
penatalaksanaan penyakit
(diagnosis)

3. Prosedur diagnosis
tertentu

Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru

Demonstras
i
Individu

Audiovisual
Leaflet

mengerti

Kelompok
Ceramah

Demonstras
i
Individu
Kelompok

Booklet
Lembar
balik

Audiovisual
Leaflet
Booklet

Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Ceramah

Demonstras
i

Lembar
balik

Audiovisual

Re-edukasi

Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Halaman 2 dari 7

YA
4. Manfaat, efek samping
dan interaksi obat-obatan
yang diberikan beserta
makanan
1. Program diet dan nutrisi
(sebutkan):

2. Manajemen nyeri

3. Cuci tangan yang benar

4. Penggunaan APD (masker

dan sarung tangan)

TDK

SASARAN
(PASIEN/
KELUARGA
/ LAIN-LAIN)

TINGKAT
PEMAHAMA
N
AWAL

METODA
EDUKASI

MATERIAL
EDUKASI

Hubungan
Tanda tangan
dengan
& Nama
pasien

EDUKATOR

NAMA
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang

Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah

Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik

EVALUASI

TTD
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah

Halaman 3 dari 7

RE- EDUKASI TANGGAL

KEBUTUHAN EDUKASI:
TOPIK EDUKASI

TERLAKS
ANA

EDUKASI TANGGAL

RM 1.3/EDUKASI RI/RSIA.SM/2015

YA

TDK

SASARAN
(PASIEN/
KELUARGA
/ LAIN-LAIN)

TINGKAT
PEMAHAMA
N
AWAL

Perawatan infus

MATERIAL
EDUKASI

Hubungan
Tanda tangan
dengan
& Nama
pasien

EDUKATOR

NAMA
Hal baru

5. Prosedur perawatan
(spesifik)
a Perawatan luka operasi
dan luka efisiotomi

METODA
EDUKASI

Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru

Demonstrasi

Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi

EVALUASI

TTD

Audiovisual

mengerti

Leaflet
Booklet

Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual

Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Halaman 4 dari 7

RE- EDUKASI TANGGAL

KEBUTUHAN EDUKASI:
TOPIK EDUKASI

TERLAKS
ANA

EDUKASI TANGGAL

RM 1.3/EDUKASI RI/RSIA.SM/2015

KEBUTUHAN EDUKASI:
TOPIK EDUKASI
YA

Pemberian obat
inhalasi

Pemberian makan
lewat NGT/ OGT

Perawatan epidural
kateter

6. ASI Eksklusif/ IMD/

Rooming In

7. Peralatan Medis :
a Infusion Pump
b Syringe pump
c Ventilator
d Nebulizer
e Blanket warmer
f Blood warmer

TDK

SASARAN
(PASIEN/
KELUARGA
/ LAIN-LAIN)
Hubungan
Tanda tangan
dengan
& Nama
pasien

EDUKATOR
TINGKAT
PEMAHAMA
N
AWAL

Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru

Sudah
mengerti
Edukasi

METODA
EDUKASI

MATERIAL
EDUKASI

EVALUASI
NAMA

Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi

Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual

Individu

Leaflet

Kelompok
Ceramah

Booklet
Lembar

TTD

Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Re-edukasi
Redemonstrasi

Halaman 5 dari 7

RE- EDUKASI TANGGAL

TERLAKS
ANA

EDUKASI TANGGAL

RM 1.3/EDUKASI RI/RSIA.SM/2015

g
h
i

TDK

CTG
EKG
NCPAP

Hubungan
Tanda tangan
dengan
& Nama
pasien

ulang
Hal baru

8. Pre-Operasi

KEBUTUHAN EDUKASI:
TOPIK EDUKASI
YA

14.

TDK

EDUKASI TANGGAL

Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru

TERLAKS
ANA

13.

TINGKAT
PEMAHAMA
N
AWAL

SASARAN
(PASIEN/
KELUARGA
/ LAIN-LAIN)
Tanda
tangan
& Nama

Hubungan
dengan
pasien

METODA
EDUKASI

MATERIAL
EDUKASI

EDUKATOR
EVALUASI
NAMA

Demonstrasi

Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi

TTD

balik
Audiovisual

Sudah
mengerti

Leaflet

Re-edukasi

Booklet
Lembar
balik
Audiovisual

Redemonstrasi
Sudah
mengerti

EDUKATOR
TINGKAT
PEMAHAMA
N
AWAL

Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti

METODA
EDUKASI

MATERIAL
EDUKASI

EVALUASI
NAMA

Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok

Leaflet
Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet
Booklet

RE- EDUKASI TANGGAL

YA

SASARAN
(PASIEN/
KELUARGA
/ LAIN-LAIN)

TTD

RE- EDUKASI TANGGAL

KEBUTUHAN EDUKASI:
TOPIK EDUKASI

TERLAKS
ANA

EDUKASI TANGGAL

RM 1.3/EDUKASI RI/RSIA.SM/2015

Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-

Halaman 6 dari 7

YA

15.

16.

17.

18.

19.

TDK

SASARAN
(PASIEN/
KELUARGA
/ LAIN-LAIN)
Tanda
tangan
& Nama

Hubungan
dengan
pasien

TINGKAT
PEMAHAMA
N
AWAL
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru
Sudah
mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru

METODA
EDUKASI

MATERIAL
EDUKASI

EDUKATOR
EVALUASI
NAMA

Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi
Individu
Kelompok
Ceramah
Demonstrasi

TTD

Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet

demonstrasi
Sudah
mengerti

Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet

Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet

Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet

Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Booklet
Lembar
balik
Audiovisual
Leaflet

Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Booklet
Lembar
balik
Audiovisual

Redemonstrasi
Sudah
mengerti

Re-edukasi

RE- EDUKASI TANGGAL

KEBUTUHAN EDUKASI:
TOPIK EDUKASI

TERLAKS
ANA

EDUKASI TANGGAL

RM 1.3/EDUKASI RI/RSIA.SM/2015

Re-edukasi

Re-edukasi

Re-edukasi

Re-edukasi

Halaman 7 dari 7