DOKUMEN UTAMA RM.

RSUD Kabupaten Aceh Tamiang

Jl. Kesehatan Kec. Karang Baru -24476
Telp: (0641) 32115, e-mail: rs_tamiang@yahoo.co.id CHEK-LIST RENCANA PULANG
(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)

Nama : No. Rekam medis :

Nama Ibu Kandung: Diagnosis Akhir:
Alamat :
ICD X :
Agama : Nama dokter :
KEGIATAN CATATAN
AKTIVITAS
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantu yang dapat digunakan

EDUKASI KESEHATAN
Jadwal kontrolPemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman akan efek samping obat
Obat-obatan alternatif
Pencegahan terhadap kekambuhan
Lainnya

PERAWATAN DI RUMAH
Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah sebelum ke
rumah sakit
Lain lain

DIET
Anjuran pola makan
Makanan Yang Perlu Dihindari

KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN PSIKOLOGIS

Konsultasi spiritual`
Petugas kedukaan
Pengendalian amarah
Rekonsiliasi konflik
Kegiatan keagamaan
Lain- lain

RINCIAN PEMULANGAN
Tanggal pemulangan
Pendamping
Transportasi yang digunakan
Keadaan umum saat pemulangan
Lain lain
ANJURAN
Kontrol Puskesmas
Kontrol RSUD
Kontrol Dokter Praktek
Kontrol ke Poliklinik RSUD Kabupaten Aceh Tamiang

___________________________ ____________________
( Nama Jelas pasien / keluarga (Nama Jelas Perawat)
 DOKUMEN UTAMA RM.
RSUD Kabupaten Aceh Tamiang
Jl. Kesehatan Kec. Karang Baru -24476
Telp: (0641) 32115, e-mail: rs_tamiang@yahoo.co.id CHEK-LIST RENCANA PULANG
(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)

DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS WAKTU MINUM

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Telah dibaca dan mengerti :

_________________________ _________________________
( Nama Jelas pasien / keluarga ) ( Nama Jelas Petugas Farmasi )