NO. RM : .....................................................
Nama Pasien : .....................................................
Tgl Lahir : ................................................L/P
KLINIK CARA
NO TGL DIAGNOSA TERAPI KET
DOKTER BAYAR
RJ 07
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olahraga No. 55 Telp (0338) 891505
Kec. Besuki Kab. SitubondoKodePos68356