RM 05

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KodePos 6836 email : rsud.besuki@gmail.com

NO. RM: .....................................................

Nama Pasien: .....................................................
Tgl Lahir: ................................................L/P

ODONTOGRAM

2. Relasi Anterior :
Overjet : mm
Overbite : mm
3. Oklusi : Normal Gigitan Silang Gigitan Terbuka
Gigitan Silang :
Gigitan Terbuka :
4. Pergeseran garis median :
5. Gigi protrusi/retrusi :
6. Gigi berdesakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO RM 06
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KodePos 6836 email : rsud.besuki@gmail.com

NO. RM: .....................................................

Nama Pasien: .....................................................
Tgl Lahir: ................................................L/P

Pemeriksaan Mukosa Mulut

Daerah Jaringan Lunak Yang Mengalami Kelainan Harap Diarsir